胸科手术麻醉管理的十二个要点.pptx

胸科手术麻醉管理的十二个要点副标题

序言胸科手术的麻醉风险高难度大，对于刚刚入职的年轻医生们来说有着诸多困难和疑点。通过对若干胸科麻醉的围术期管理总结了几条，纰漏甚多，仅供参照，望多多批评指正。

单肺通气术中氧分压维持的理想水平一般状况下，上肺接受全血量的40%，下肺接受全血量的60%。单肺通气后，上肺与下肺的血流比是20%：80%。理想状态下，假如通气良好且血流动力学稳定，在全麻吸入氧浓度100%的状况下，氧分压应在在150~250mmHg，此数据对麻醉中管理有指导意义，实际临床中由于肺功能以及分流等的影响氧分压数据多在100~150mmHg之间。

开胸后心排量减少的原因原因：1、胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷减少。?2、心脏随纵膈摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流。?3、萎陷肺血管床阻力增长，左心回心血量减少，左室前负荷减少。?4、V/Q比例失调。?5、呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量。6、手术操作直接压迫心脏及大血管。

开胸后心排量减少的原因处理：1、合适增长输液，弥补回心血量的减少。2、调整麻醉深度。?3、必要时行CVP、有创动脉压力监测。4、全肺切除前后要调整输液速度。5、做必要的脱水和利尿治疗。6、合适的强心与循环支持。?

术中心率失常的原因及处理措施原因：①心排血量减少，血压下降影响心肌血供。②呼吸紊乱致低氧、二氧化碳蓄积。?③手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉，偶可引起其他严重的心律失常，甚至心跳骤停。?处理原则：对症+对因。

术前方式需要注意的要点需要注意的症状：1、有无呼吸困难。2、有无哮喘，其发作及治疗状况。3、有无咳嗽咳痰。4、与否有心血管疾病的症状。5、吸烟史以及术前与否戒烟及戒烟时间。

术前方式需要注意的要点需要注意的临床体征：1、有无紫绀或杵状指。2、有无气管移位。?3、有无头后仰障碍、牙槽外凸致插管困难。4、有无喘鸣和干、湿啰音。5、有无感冒、发热。

术前准备需要注意的问题1、停止吸烟2周以上，临时戒烟的患者也许会引起气道高反应，术中痰多导致阻塞；2、控制气道感染，尽量减少痰量；3、保持气道畅通，防治支气管痉挛；4、锻炼呼吸功能；5、低浓度氧吸入；6、对并存的心血管方面状况的处理；7、必要的血气分析检查。

胸科手术麻醉的基本原则1、消除纵隔摆动和反常呼吸；2、采用隔离技术防止肺内物质向对侧扩散；3、保持PaO2和PaCO2于基本正常范围；4、减轻循环功能障碍；5、保持体温；6、良好的术后镇痛。

呼吸道吸引应当注意的问题1、保证一定程度的麻醉深度；2、吸引时间不适宜过长10~15s；3、吸引管不适宜过粗，负压不适宜超过25cmH2O；4、要及时吸引，单肺变双肺通气前尽量吸引洁净；5、必要时借用纤支镜检查、冲洗、吸引。

保持PaO2和PCO2的水平1、手术全程均吸入较高浓度的氧；2、通气量以10ml/kg为宜；3、注意保持PaCO2生理范围内的水平；4、PaCO2增高时不适宜增大每次通气量可增长每分钟的通气频率；5、通气量过大可增长卧侧气道压及肺血管阻力，从而增长肺血流向剖胸侧肺的分布。

术后镇痛不可或缺术后镇痛局限性是导致术后烦躁的重要原因，并且可深入导致其他并发症的发生，增长围术期风险，延长住院周期。1、术中镇痛：手术结束前予以适量镇痛药物。2、术后镇痛技术：（1）硬膜外病人自控镇痛(PCEA)；（2）静脉病人自控镇痛(PCIA)；（3）肋间神经阻滞或椎旁神经阻滞；（4）胸膜腔镇痛。

延迟拔管和更换单腔导管的状况1、术前肺功能严重减退；2、重症肌无力；3、年龄70岁，给纯氧下SpO290%~92%；4、术中大出血、休克的病人、超体重、肥胖患者；5、需转入ICU深入呼吸支持的患者。

常用的双腔气管导管定位法1、听诊法：TLV时两肺呼吸音清晰，上、下均等，而OLV通气侧可闻呼吸音，胸廓随之起伏，该侧管腔可见雾气来回移动，对侧肺无呼吸音，提醒DLT就位对的。长处：简便易行，可随时监听。缺陷：失误率较高。

常用的双腔气管导管定位法2、FOB直接窥视法：要确认导管的合适位置，纤维支气管镜定位是最重要的。临床研究显示，通过观测和听诊认为DLTs位置合适时，用纤维支气管镜检查仍发既有20%~48%的位置有偏差。

常用的双腔气管导管定位法L-DLT，可经右侧（气管）腔导入FOB，如清晰窥见隆突，右主支气管开口及蓝色支气管套囊上缘适位隆突下左主支气管内，即可认定DLT就位精确。耗时无需1分钟。R-DLT，则应注意观测导管侧孔与右上支气管开口与否吻合。

单肺通气时发生低氧血症的处理对策1、保持双肺通气直至打开胸膜；?2、下侧肺：?FiO2=1.0TV=10ml/kgRR=使PaCO2=40mmHgPEEP=0~5mmHg

单肺通气时发生低氧血症的处