全科医生手册PPT课件 内科疾病常见问题-慢性心功能不全.pptx

第四章内科疾病常见问题

慢性心功能不全又名为慢性充血性心力衰竭(chronicheartfailure，CHF)，心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为为各种心脏疾病的严重和终末阶段。二、慢性心功能不全（一）定义第一节内科问题

是否感疲劳、乏力、心累、气急或呼吸困难？需要高枕卧位休息？最近有加重？是否有活动（如上楼）后心累、气紧或呼吸困难加重？（劳力性呼吸困难）是否出现夜间呼吸困难？坐位后能否呼吸困难缓解一些？（夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸困难）是否出现过心累、气紧同时伴咳嗽、咯血？（急性肺水肿）最近小便量如何？是否有减少？是否有双下肢水肿？最近有加重？否有冠心病、瓣膜性心脏病、高血压病、心肌病、先心病及其他心脏病等。（二）主要问诊要点二、慢性心功能不全第一节内科问题

脉搏、血压、体重、腰围。注意患者一般状态如贫血貌、面部水肿、二尖瓣面容；检查甲状腺大小。检查颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征；肺底呼吸音和肺部湿性啰音。检查心脏心脏大小，心率、节律、心音、奔马律、杂音。检查肝充血的程度（肝脏肿大）、腹部移动性浊音（腹水）。检查下肢和骶部水肿。（三）体检要点二、慢性心功能不全第一节内科问题

基本检查血常规、尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂、12导联心电图、X线胸片。常规检查超声心动图及多普勒超声、血浆利钠肽（BNP）、心脏肌钙蛋白（cTn）、甲状腺功能检查。特殊检查动态心电图。其他心脏磁共振、冠脉造影、体液免疫功能、抗链球菌溶血素“O”。（四）辅助检查二、慢性心功能不全第一节内科问题

1.肺部疾病如慢性支气管炎并肺气肿（1）心脏病或肺部疾病的临床证据。（2）体征：心脏如大小杂音，肺部体征如肺气肿。（3）辅助检查：X线、心脏超声、血BNP。（4）对支气管扩张剂以及对强心、利尿、扩血管药的反应。（五）鉴别诊断二、慢性心功能不全第一节内科问题

2.其他疾病引起的呼吸困难（1）代谢性酸中毒：基础疾病如慢性肾脏病，血气分析检查。（2）过度换气：剧烈运动等病史，血气分析检查。（3）心脏神经症：客观心脏辅助检查排除。（五）鉴别诊断二、慢性心功能不全第一节内科问题

1.确定慢性心功能不全大多数慢性心功能不全都能够明确诊断，主要收集如下3个信息来综合分析：（1）基础心脏病的病史、症状及体征。（2）心脏大小（左室增大、左室收缩末期容量增加）及LVEF≤40%。（3）有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等。2.明确慢性心功能不全所处的阶段前心衰阶段、前临床心衰阶段、临床心衰阶段、难治性终末期心衰阶段。（六）诊断流程二、慢性心功能不全第一节内科问题

3.明确慢性心功能不全分级（1）NYHA心功能分级Ⅰ级活动不受限，日常体力活动不引起心衰症状(气促、疲乏或心悸)。Ⅱ级活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起心衰症状。Ⅲ级活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即可引起心衰症状。Ⅳ级休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。（2）6分钟步行试验重度心衰（150m）中重度心衰（150～450m）轻度心衰（450m）（六）诊断流程二、慢性心功能不全第一节内科问题

1.治疗策略按心功能所处的阶段A阶段：积极治疗高血压、糖尿病、脂质紊乱等可能引起心脏损害的高危因素。B阶段：除A阶段中的措施外，有适应症的患者使用ACEI(或ARB)，或β受体阻滞剂；此阶段因从无钠水潴留，不需应用利尿剂。C阶段及D阶段：按NYHA分级进行相应治疗。（七）治疗二、慢性心功能不全第一节内科问题

2.治疗措施（1）一般治疗去除诱发因素。监测体质量。调整生活方式：限钠、限水、低脂饮食、戒烟，肥胖患者减轻体质量。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持。失代偿者需卧床休息，多做被动运动预防深部静脉血栓形成。临床症状改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动。心理和精神治疗。氧气治疗。（七）治疗二、慢性心功能不全第一节内科问题

2.治疗措施（2）药物治疗治疗心功能不全的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构，主要药物是ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂。慢性心功能不全的常规治疗包括联合使用4大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，后三种称为“金三角”。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第5个