168.我院静脉用药调配中心常见差错事故及其防范措施.pdf

院静脉用药调配中心常差错故防范措施

摘要

目的少静脉用药调配中心差错的发生，保证了临床输液质，保障患者安全，

合理，时用药

方法搜集院静脉用药调配中心2016年1-2016年62016年7-2016

年12常差错故分析发生原因，制定差错防范措施，如单药单筐，引入目视

管理等

结论通过制定差错防范措施，差错率明显降如确认嘱，打印处方差错降

了70%审处方差错降了69%排药差错降了46.7%总之院静脉用药调配

中心差错率明显降，提高了品输液的配置质，确保临床用药的安全性，保证患者

用药的安全效济合理

关键词静脉用药调配，差错故，防范措施

在国静脉用药调配中心尚处于起阶段，调配过程中分差错，微生物污染，配

置方法错误，剂错误等质风险重威胁着患者的用药安全，如引起重视，则会引

起重果院静脉用药调配中心立于2013年12，开展科室少，时间短，验

足在实际工作中们针对发生的差错故时找出原因，制定相应的防范措施，

以杜绝类差错故的再发生，保障患者安全，合理，时用药

据院静脉用药调配中心的实际情况，总结出差错故要以6个方面

1.确认嘱，打印处方差错要在确认，打印领，药标签过程中发生的错误

1.1人因素更换标签时漏打印标签的问题，导药品标签符少

类差错再发生，们强对制度，更换标签双人对并签，标签由原来的卷500

个更改卷1000个少标签更换数的时少了差错，节约了人力

1.2程序因素多电脑时审记账出少标签的问题查找药的标签

条形码重复，只打印标签，另未打印标签，出液体标签符少类

差错再发生，操作人员强沟通，免时间时审记账

差错发生2016年半年1620，2016年半年7126，

1

降了70%已得到了效改

2.审处方差错常的要包括合格处方中药物用法,用，给药途径，药物

配伍合理性等问题，如配伍禁忌，药品用溶媒合，用药剂过等未时审检

出，分批序合理等

2.1.人因素1审方药师药学业知识掌握够全面，对药品说明书理解够

透彻，以错误未时发特别是关于新药的药物相互作用掌握的缺强

合理用药，保障患者安全格遵循药品说明书，特别是新药，要了解药物稳定性和配

伍禁忌方面的知识，增强审方能力配伍合理，剂超的处方要时病生沟

通，建修改嘱工作人员日共学药品相关知识，汇总特殊药品剂

浓度溶媒注意全科人员强业余学，共分享，创建良好的互氛围

时请家验授课，提高员工审方能力

2录入错误，高龄师对电脑录入熟，发生较多的是遗漏小数点，例如

嘱阿奇霉素注射液用100mg儿童，录入0.1mg如时发会导用

足贻误治疗审方药师发时临床师联系修改

2.2.程序因素因电脑程序完善，导分批错误特别是该患者药，处方

审时会出错觉，患者用药，用药在审的患者用药实

是患者的用药，在颜色易分导分批错误，延误患者用药针对种

情况审方药师审方处方格遵循四查十对，完善审方系统，优化系统间的嵌合，

时维药品说明书

差错发生2016年半年1682，2016年半年71225

，降了69%

3.排药差错在静脉用药调配中心整个工作流程中，节均需要对节

进行审

3.1人因素工作人员对日重复性的工作产生种依赖感，认节会

出差错，导排药错误，类差错在整个流程中居于首占70%，要表1

药品拼筐错误，剂或药品拼筐导排药错误，对节未时发2溶

媒贴错，未格执行查对制度，或药品错误，导溶媒贴错，多在对节纠

3排药错误，药品规格剂未进行认真对，非整支用标志未引起注意，排药

2

时按惯性验性思维取药，导药品多排漏排或错排药品拆零错误导

规格混淆，大排药错误风险4排药对差错，排药者拿错药品而对者未

对出，导错误延临床要排药境嘈杂，工作时间长，工作大引起视觉疲

劳5品多规7