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2025年糖尿病足病历讨论

一、病历基本信息

患者姓名：张先生

性别：男

年龄：65岁

入院日期：2025年3月15日

出院日期：2025年4月10日

主诉：右足疼痛、溃疡伴发热3天

二、病史摘要

1.现病史：

患者有10年糖尿病病史，长期服用二甲双胍控制血糖，但血糖控制不佳，空腹血糖常在1012mmol/L。

3天前无明显诱因出现右足疼痛，逐渐加重，伴局部红肿、溃疡，且有发热，体温最高达38.5℃。

自行使用抗生素（具体不详）未见明显好转，遂来院就诊。

2.既往史：

高血压病史5年，服用氨氯地平控制血压，血压控制尚可。

无冠心病、脑卒中病史。

无手术史及外伤史。

3.家族史：

父母均有糖尿病病史。

三、体格检查

1.一般情况：

体温：38.2℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg。

神志清楚，精神稍差。

2.专科检查：

右足背及足底可见多处溃疡，最大面积约3cm×4cm，溃疡面深，有脓性分泌物，周围皮肤红肿，触痛明显。

右足背动脉搏动减弱，足部感觉减退。

四、辅助检查

1.实验室检查：

血常规：白细胞计数15.2×10^9/L，中性粒细胞比例85%。

血糖：空腹血糖11.8mmol/L，餐后2小时血糖16.5mmol/L。

糖化血红蛋白：8.5%。

血培养：金黄色葡萄球菌阳性。

2.影像学检查：

X线检查：右足未见明显骨质破坏。

彩超检查：右足动脉粥样硬化，血流速度减慢。

五、诊断

1.主要诊断：

糖尿病足（Wagner分级3级）

2型糖尿病

2.次要诊断：

高血压病2级（高危）

右足感染（金黄色葡萄球菌）

六、治疗经过

1.内科治疗：

严格控制血糖：调整降糖方案，改为胰岛素强化治疗，监测血糖，保持空腹血糖在68mmol/L，餐后血糖在1012mmol/L。

抗感染治疗：根据血培养结果，选用敏感抗生素（如万古霉素）静脉滴注。

改善微循环：使用前列地尔注射液改善足部血液循环。

营养支持：补充维生素及微量元素，增强免疫力。

2.外科治疗：

清创引流：多次行右足溃疡面清创，去除坏死组织，充分引流脓液。

溃疡面处理：使用新型敷料（如银离子敷料）覆盖溃疡面，促进愈合。

3.康复治疗：

康复训练：指导患者进行足部功能锻炼，预防肌肉萎缩。

足部护理：定期修剪指甲，保持足部清洁干燥，避免再次感染。

七、治疗效果

经过1个月的系统治疗，患者右足溃疡面明显缩小，分泌物减少，红肿消退，疼痛减轻。复查血常规白细胞计数恢复正常，血糖控制稳定。患者一般情况好转，体温正常，精神状态良好。

八、讨论

1.病例特点：

患者老年男性，糖尿病病史长，血糖控制不佳。

右足溃疡伴感染，病情较重，需多学科联合治疗。

2.诊断依据：

根据病史、临床表现及辅助检查结果，糖尿病足诊断明确。

血培养阳性，明确感染病原体，指导抗生素选择。

3.治疗体会：

严格控制血糖是治疗糖尿病足的基础，胰岛素强化治疗能有效控制血糖。

抗感染治疗需根据病原学结果选择敏感抗生素，避免滥用抗生素。

清创引流及新型敷料的使用对溃疡愈合有显著效果。

康复治疗及足部护理对预防复发至关重要。

4.经验教训：

加强糖尿病患者的健康教育，提高血糖控制意识。

早期发现足部病变，及时干预，避免病情恶化。

多学科协作，综合治疗，提高治愈率。

九、预后及随访

患者出院后需继续严格控制血糖，定期复查，随访足部情况，预防复发。建议每3个月随访一次，监测血糖、足部溃疡愈合情况及并发症。

十、总结

糖尿病足是糖尿病的严重并发症，早期诊断、综合治疗及长期随访是提高治愈率、降低截肢率的关键。通过本例患者的治疗过程，我们进一步认识到多学科协作在糖尿病足治疗中的重要性，为今后类似病例的处理提供了宝贵的经验。