社区慢病管理糖尿病综合管理.ppt

糖尿病并发症近期直接（急性）酮症酸中毒高渗性昏迷低血糖远期潜在（慢性）感染肾损害眼病神经病变外周血管病变心血管病变脑血管病变第118页，共157页，星期日，2025年，2月5日糖尿病并发症筛查的意义新发病的1型糖尿病应在发病5年后每年筛查一次；2型糖尿病患者则应在确诊糖尿病后即行筛查，然后根据检查结果，对于无糖尿病并发症者，每年筛查一次；对于已有并发症者，则视情况进一步检查或决定复查时间，同时更有针对性地加强治疗。第119页，共157页，星期日，2025年，2月5日参加筛查的人员组成糖尿病并发症通常影响到多个系统，如神经系统、心血管系统、肾脏、脑、眼底等多个系统或脏器，因此参加筛查的人员应来自多个学科人员组成如糖尿病专科、眼科、心脏科、肾脏内科、神经内科等。（请三甲医院医生）第120页，共157页，星期日，2025年，2月5日筛查内容查足的外形、血管搏动以了解有无糖尿病足病变查视力、晶状体、眼底以了解有否糖尿病眼底病变及是否需要积极处理查心电图和立卧位血压以了解有无糖尿病植物神经病变和高血压、心脏病变第121页，共157页，星期日，2025年，2月5日

查尿白蛋白以了解有无糖尿病肾脏病变查有关血液的生化指标以了解高血糖、高血脂控制情况和胰腺分泌胰岛素的能力检查口腔以了解糖尿病牙周病变其他：营养学调查，治疗调查；糖尿病知识程度调查等。第122页，共157页，星期日，2025年，2月5日糖尿病并发症筛查的基本目标通过筛查，每一位糖尿病患者应该能够回答以下问题：我是否有糖尿病？我是什么类型的糖尿病？我的糖尿病处于什么状态，是否合并其它的代谢异常或病变，如高血脂、高血压、冠心病等？我是否已经有糖尿病的并发症，如眼底病变、神经病变、肾脏病变等？我应该选用什么样的治疗方案，目前的治疗是否有效，是否应该有所改变？我应多长时间复查一次，复查什么？第123页，共157页，星期日，2025年，2月5日糖尿病患者的社区管理第124页，共157页，星期日，2025年，2月5日糖尿病的三级预防一级预防：开展群众性糖尿病防治知识教育，提倡科学的健康生活方式，以减少糖尿病危险人群及糖调节异常者，防止糖尿病。二级预防：是从糖尿病的高危人群中筛选并发现无症状的及糖尿病前期人群糖尿病患者，找出早期干预治疗的有效方法；强调糖尿病的综合治疗达标，防止糖尿病并发症第125页，共157页，星期日，2025年，2月5日三级预防：积极控制糖尿病患者的血糖、血压和纠正脂代谢异常，努力使治疗达标，预防延缓糖尿病的慢性并发症，降低糖尿病的致残率和死亡率。第126页，共157页，星期日，2025年，2月5日高危人群管理策略：健康教育对可控制的危险因素进行干预，如降压、调脂、减重、改变生活方式等；凡属高危人群者，每年做一次空腹及餐后血糖，若为IGT或IFG者，需进一步检查（OGTT）若正常，每年复查一次若仍是IGT或IFG，每3－6个月复查血糖若为糖尿病，按糖尿病人管理。第127页，共157页，星期日，2025年，2月5日新诊断的糖尿病（病程≤1年）的管理：糖尿病治疗的全面达标血糖、血脂、血压、体重达到正常范围，并有良好的精神状态；加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识，如自我血糖监测技术；对使用胰岛素的患者，应学会血糖监测和调整胰岛素用量的方法；每年进行一次糖尿病并发症的筛查。第128页，共157页，星期日，2025年，2月5日对已有并发症的糖尿病管理：控制血糖，尽可能使血糖降至正常或接近正常；控制好血压、血脂；提倡健康的生活方式，选择科学的治疗方法，定期随访等；减少残废率和死亡率。第129页，共157页，星期日，2025年，2月5日三级预防需要多学科的共同完成：社区卫生服务中心为糖尿病人建立档案，并做好系统的管理，对糖尿病患者进行随访并督促治疗；对高危人群进行防治糖尿病知识的教育，使之养成良好的生活方式和习惯，减少糖尿病的发生。年度的糖尿病并发症筛查需要综合性医院糖尿病专科的支持和帮助，防治与专科医疗相结合社区卫生服务中心和医院专科诊治相结合，确保患者得到及时、合理的有效治疗。第130页，共157页，星期日，2025年，2月5日糖尿病患者的转诊立即转诊：新诊断糖尿病的小孩和年轻人，分型不明确大部分新诊断的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者糖尿病伴发严重感染足溃疡感染，坏死或坏疽视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜发红出现急性并发症如酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷等血糖波动明显或出现低血糖反应第131页，共157页，星期日