防范不良事件持续改进护理质量.ppt

护理不良事件案例三---住院跌倒产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。第58页，共87页，星期日，2025年，2月5日护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。第59页，共87页，星期日，2025年，2月5日发生跌倒的危险因素跌倒病人因素家属因素产后体虚产时消耗过大进食过少卧床时间过久不够重视未及时搀扶病房内无卫生间光线不足地面潮湿主动服务意识不强人员少宣教力度不够第60页，共87页，星期日，2025年，2月5日整改措施1、在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2、加强护理人员健康宣教能力的培训；3、改造卫生设施；4、强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。第61页，共87页，星期日，2025年，2月5日引发不良事件相关因素护际关系不协调护理工作是一项群体性工作，具有广泛的联系性。如果护士之间关系不协调，在工作中不能互相配合，互相照应，互相提醒，并及时发现不安全因素，及时弥补漏洞，易导致护理不良事件的发生。护士与医生之间配合不好，医嘱不能准确实施，病情变化不能及时反映，也易发生护理不良事件。第26页，共87页，星期日，2025年，2月5日引发不良事件相关因素心身健康的影响由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，加之目前多数医院护士缺编，病人、医生和医院对护理期望值较高导致护士工作繁忙，思想压力大，情绪易波动，也易使护士产生消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。第27页，共87页，星期日，2025年，2月5日护理不良事件发生特点46.27％发生在护龄5年内；52.54％发生在护士职称；护士的评估和沟通能力直接影响护理质量。第28页，共87页，星期日，2025年，2月5日2014年度我院护理不良事件发生上报情况类型查对不严实习生带教不严

交接班不仔细漏用、错用药药液外渗跌倒坠床其它总计第一季度7210211730第二季度8540201433第三季度132911825第四季度930030722小计2513798246110季度第29页，共87页，星期日，2025年，2月5日第30页，共87页，星期日，2025年，2月5日护理不良事件报告及激励制度一、报告范围：凡在医院内或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。二、护理不良事件上报程序：1、一般不良事件（III、IV级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件上报表》上报护理部。2、严重不良事件(I、II级事件)：当事人立即报告护士长，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件上报表》。第31页，共87页，星期日，2025年，2月5日报告形式口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件上报表》，由护士长审阅后上报护理部。第32页，共87页，星期日，2025年，2月5日奖罚机制1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极并有效实施整改者给予10