糖皮质激素治疗抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎的变迁与展望 .pdf

糖皮质激素治疗抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管

炎的变迁与展望

【摘要】目糖皮质激素（以下简称激素）仍是治疗抗中性粒细胞胞质抗体相

关性血管炎（AAV）的基石，但激素相关不良反应，尤其是感染会导致AAV不良

预后。如何更精准地应用激素治疗AAV,在保证疗效的同时尽可能减少副作用是

临床实践的难点，亦是近年国际AAV指南关注及更新的重点。本文结合近年国际

AAV指南关于激素治疗AAV,尤其是肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎的更

新，强调诱导缓解期快速激素减量、维持期尽量减停激素及预防感染（尤其是肺

泡子虫病）的理念，并提出未来激素治疗的趋势（如低剂量诱导缓解，甚至无激

素诱导及维持缓解）及目激素治疗尚待解决的问题（如激素冲击的指征、具体

剂量）。

【关键词】抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎；治疗；糖皮质激素类；

感染

抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎（ANCAassociatedvasculi

tis,AAV）是以中小血管坏死性炎症及外周循环出现ANCA为特征的一组疾病，

包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多

血管炎（EGPA）oAAV可累及多器官系统，若未予适当的治疗，可能导致脏器功

能衰竭，甚至死亡，是最具破坏性和潜在致死性的自身免疫性炎症性疾病之一。

在环磷酰胺使用，GPA患者的平均生存期约5个月，少数病例不超过4周。20

19年欧洲血管炎学会报道AAV患者长期肾脏预后不佳，13%的患者5年内进展为

终末期肾病（ESRD）,病死率为18.6%[1]o亚洲AAV患者的ESRD发病率和病

死率类似。AAV出现不良临床结局的风险较高，是风湿免疫科和肾科临床实践中

较为棘手的疾病。

AAV原发病活动引起的损伤与治疗相关不良事件存在复杂的相互作用，降低

AAV病死率和损害的主要措施包括早期诊断、迅速实施适当的免疫抑制治疗、防

控治疗相关不良事件。目AAV的治疗方案包括糖皮质激素（以下简称激素）联

合免疫抑制剂。激素具有迅速控制炎症反应、减轻症状、降低脏器损害风险的作

用，是AAV治疗的一线药物，但长期使用激素会增加骨质疏松、肌肉萎缩、高血

压、糖尿病、感染等风险，尤其感染是影响AAV预后和死亡的重要因素。如何更

精准地应用激素治疗AAV,在保证疗效的同时尽可能减少毒副作用是临床实践的

难点。2021年美国风湿病学会（ACR）/血管炎基金会（VasculitisFoundation,

VF）[2]、2022年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）[3]、2023年泛美风湿病联

盟（PANLAR）[4]、2024年改善全球肾脏病预后组织（KDIG0）[5]先后出台

或更新了AAV管理指南或推荐意见。其中PANLAR制订的AAV管理指南主要针对

经济状况相对落后、新药可及性相对较差的拉美地区，该地区的AAV治疗以激素

联合环磷酰胺为主，与我国大部分地区的治疗情况类似。由于EGPA属罕见病，

其临床特点和治疗与GPA/MPA有所区别，因此，现主要阐述激素治疗GPA/MPA

的进展及趋势。

一、激素治疗AAV的毒副作用及评估

1.激素会增加感染风险，而感染是AAV患者的主要死亡原因之一。

自20世纪70年代,大剂量激素（泼尼松Img•kg•cT,不超过80mg/d）

联合环磷酰胺方案用于GPA诱导缓解以来，AAV患者的5年生存率已达到80%,

但AAV患者的病死率仍是年龄和性别匹配的普通人群的2.6倍，其中感染、心血

管疾病和恶性肿瘤是随访期间最常见的死亡原因，确诊第一年的死亡病例50%死

于感染［6］。我国AAV疾病谱以MPA常见，继发感染是AAV诊断后第一年死亡

的主要原因及独立预测因子［7］。

随着治疗手段增多，越来越多的GPA/MPA患者住院及死亡是在非活动性血管

炎的情况下发生，其中感染是最常见的原因。目严重活动性AAV的标准诱导缓

解方案是激素联合环磷酰胺或利妥昔单抗。早年诱导缓解主要采用激素联合较高

剂量的环磷酰胺（口服2mg•kg「•d「：3个月；或静脉15mg/kg,6个月内10

个周期），发现会增加中性粒细胞减少的风险，并有增加死亡风险和因感染入院

的趋势。此后激素联合利