髌骨骨折的诊治.ppt

髌骨骨折的诊治

江川县中医医院

余铁俊

2014年10月

一、概述

髌骨骨折多见青壮年，由直接外力或间接外力损伤所致。若治疗不当会引起关节僵硬或创伤性关节炎。严重影响关节功能。髌骨是人体中最大的籽骨，也是膝关节的一个组成部分。切除髌骨后，在伸膝活动中可使股四头肌力减少，力量提高约30%，尤其在伸直膝关节的最后10°～15°时。因此，髌骨能起到保护膝关节、增强肌四头肌肌力、伸直膝关节滑车作用。髌骨骨折后如处理不当，将会严重影响膝关节的活动，甚至造成终生残疾。在治疗中应尽量使髌骨后面是完整的关节面，其内外侧分别与股骨内外髁前面形成关节面恢复平整，减少髌股关节炎的发生。

二、病因学

骨折为直接暴力和间接暴力所致。直接暴力多因外力直接打击在髌骨上，如撞伤、踢伤等，骨折多为粉碎性，其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好，亦可为横断型骨折。间接暴力，多由于股四头肌猛力收缩，所形成的牵拉性损伤，如突然滑倒时，膝关节半屈曲位，股四头肌骤然收缩，牵髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部，而造成髌骨骨折。间接暴力为横行骨折，移位大，髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。

髌骨骨折主要在以下情况发生：

第一，直接暴力。如运动员在摔倒时，摔倒跪地或膝对撞是最常见的损伤动作，此时，髌骨多出现无错位的星芒状的骨折，属粉碎性骨折。

第二，间接暴力。间接暴力有三种情况可以发生骨折：

（1）四头肌纵向用力牵拉，最常见的骨折部位是髌骨下端横形骨折。

（2）四头肌纵向用力牵拉加膝部外翻的作用力，髌骨发生边缘部的纵形骨折。

（3）膝内外翻支持带的被动牵拉会导致髌骨内缘的骨折，属于髌骨疲劳骨折，即多次较小的髌骨受力所致的逐渐发生的骨折。

三、分型

（一）根据骨折线的方向和骨折机制分

1、横行骨折包括斜行骨折。约占所有髌骨骨折的2／3。为膝关节屈曲位，股四头肌强力收缩所致。

2、粉碎骨折约占所有髌骨骨折的1／3。主要为直接暴力所致。

3、纵行骨折少见。骨折线多在外侧，当屈膝位同时有外翻动作时，髌骨被拉向外侧，在股骨外髁上形成支点而造成。

4、撕脱骨折较少见。多在髌骨下极，不涉及关节面。

（二）根据骨折是否有移位分

1、无移位型骨折端无移位，可有纵行、横行、斜行、边缘星状及粉碎等多种形态的骨折线出现。

2、移位型以髌骨的中1／3骨折为多见，骨折端分离，骨折远端可向前下方翻转。

四、症状

髌骨骨折膝关节积血，

明显肿胀、疼痛，膝关节活

动困难，不能自动伸直。横

断骨折有移位时，可摸出骨

折线及骨块间间隙。陈旧性

骨折有移位者，因失去股四

头肌作用，伸膝无力，走路缓慢，

并可有关节活动障碍。

1、膝关节的疼痛，不能伸直，不能负重。

2、局部压痛，肿胀、血肿和皮下瘀血。

3、伤后6小时是治疗的最佳时机，移位明显的骨折可摸到骨折的裂隙。

五、检查

1.询问伤情

包括受伤原因、时间、地点、受伤时身体姿势及何部先着地，如有创口或出血，还应询问创口处理经过，是否用过止血带及上止血带时间。

2.全面体检

注意有无休克、软组织伤、出血、检查创口大小、形状、深度及污染情况。有无骨端外露，有无神经、血管、颅脑、内脏损伤及其他部位的骨折。对严重伤员必须快速进行。

3.X线检查

除正、侧位X线摄片外，尚应根据伤情拍摄特殊体位相，如开口位(上颈椎损伤)、动力性侧位(颈椎)、轴位(舟状骨、跟骨等)和切线位(髌骨)等。复杂的骨盆骨折或疑有椎管内骨折者，尚应酌情行体层片或CT检查。[1]

六、鉴别诊断

通过病史、体检以及X线片检查，诊断无困难。但对以下几方面需加以注意：

1、临床上怀疑有髌骨骨折而X线片阴性者，还应考虑有股四头肌骨附着部或髌韧带的髌骨附着部损伤的可能。这两类损伤可以不带有骨折片，但局部应有显著的压痛，伸膝困难。

2、在鉴别诊断中应注意除外二分髌。它多位于髌骨外上极，位于外缘及下缘者少见。副髌骨与主髌骨之间的间隙较整齐，临床上局部无压痛。但如有髌骨的应力骨折则与副髌骨或其损伤较难区别。

七、并发症

髌骨骨折的并发症可为早期、晚期来划分。

髌骨骨折的早期并发症

1、创伤性休克：严重股骨干骨折内出血可达500～1000毫升甚至更多，创伤后的疼痛刺激，早期即可能发生休克。处理原则为早期固定减少内出血，扩充血容量和止痛，积极抗休克治疗。

2、挤压综合征：严重挤压伤导致股骨干骨折，需要注意挤压综合征的发生。处理原则为预防急性肾功能衰竭和高血钾，予以早期尽快补液，碱化尿液，利尿，解除肾血管痉挛等甚至行筋膜切开减压等。

3、血管神经损伤：股骨干下段骨折，骨折块向后移位可伤及蝈静脉和坐骨神经。处理原则做好骨折的固定，忌反复活动患肢。

4、脂肪栓塞综合征：股骨干髓腔有大量黄骨髓，脂肪含量高，损伤后可引起脂肪栓塞综合征，处理原则为患者严格制动，忌随意搬动。

髌骨骨折的