重症监护病房获得性肌无力（ICUAW）——流行病学、诊断、发病机制与临床管理综述.docx

重症监护病房获得性肌无力（ICUAW）

——流行病学、诊断、发病机制与临床管理综述

重症监护病房获得性肌无力（ICUAW）是一种临床综合征，定义为“在重症患者中检测到的无其他合理病因可解释的肌无力”。最近提出的术语是重症肌无力（criticalillnessweakness），强调这种肌无力并非特定于医疗环境（即重症监护病房）。最常见的是，通过体格检查（手动肌力测试）来评估患者的肌力，并使用医学研究委员会（MRC）总分进行评分（范围0—60），其中小于48分被认为是ICUAW。ICUAW患者可能存在潜在的多发性神经病变、肌病或两者的组合（即重症肌病性神经病变），这可通过肌电图和神经传导研究（NCS）来确定。单纯的多发性神经病变比肌病或混合型神经肌病变少见得多。重症监护病房（ICU）中的患者经历长期卧床不动，这可能是导致ICUAW的重要可调控风险因素。

有关ICU早期康复的初步研究在21世纪初发表。早期研究表明，与通常接受卧床/不活动管理的对照组相比，接受早期康复的患者有更好的治疗效果。然而，后续的随机试验结果并不一致，这反映了研究中的显著异质性，包括患者群体、康复干预的类型和剂量、对照组措施，以及主要和次要结局的时间点和测量方法的差异。

一、流行病学

据估计，重症监护病房获得性肌无力（ICUAW）在重症患者中的患病率约为50%，但根据评估方法和评估时间点的不同而存在差异。

二、定义与诊断

排除其他可能导致全身性肌无力的医学或神经病学原因是确定患者是否患有ICUAW的重要初步步骤。在重症患者中，如果出现弥漫性、对称性肌无力而面部肌肉通常不受累，应考虑ICUAW的可能性。如果伴有深腱反射亢进或近端感觉缺失，则与ICUAW不符，应针对其他病因进行调查。在评估肌无力时，通常使用基于手动肌力测试的MRC总分。MRC总分48是ICUAW的常用诊断标准之一，但55也与长期发病率和死亡率相关。在具备设备和经过培训的评估人员的情况下，手握力（男性11kg；女性7kg）也可用于识别ICUAW。手动肌力测试和手握力评估均为依赖患者主动配合的主观指标，需要患者能够遵循指令。

导致肌无力的潜在原因可能包括废用性萎缩、重症相关性多发性神经病、重症肌病或重症神经肌病等。这些疾病需要通过肌电图和神经传导研究（NCS）进行诊断，但这在ICU环境中对处于镇静或谵妄状态的患者可能具有挑战性。重症相关性多发性神经病主要表现为复合肌肉动作电位和感觉神经动作电位的幅度降低。重症肌病则表现为复合肌肉动作电位幅度降低，但感觉神经动作电位通常保持正常，同时伴随运动单位动作电位的其他潜在变化和肌电图上的异常自发活动。重症神经肌病的联合表现似乎是最常见的表现形式。

床旁超声越来越多地用于评估肌肉厚度、横截面积、肌纤维倾斜角和回声强度。一项针对52项研究（n=3251）的系统综述报告称，在ICU的第一周内，骨骼肌日均损失约2%，其中超声是最常用的评估方法。需要注意的是，超声检查需要配备合适探头的设备和严格培训以确保结果的可重复性。此外，脂肪组织或水肿可能影响超声结果的准确性。

肌肉活检可以用于诊断，但属于较为侵入性的检查。对于机制研究或复杂病例的临床诊断，也可以考虑进行神经活检。组织学上，重症肌病的肌肉活检可能显示肌球蛋白丢失和肌肉坏死。皮肤活检是一种微创方法，可用于评估表皮内纤维退行性变的组织学证据，这可能与大神经纤维的急性轴索病变和肌病相关。

三、发病机制

ICUAW的发病机制复杂，目前尚未完全了解。机制研究表明，可能涉及结构性变化（如轴突神经变性、肌球蛋白丢失）、功能性变化（如神经电刺激无反应）、微血管病变（如细胞病性缺氧）以及钠通道病变。总体上，神经和肌肉的结构和功能性变化可能是全身性炎症的后遗症。电生理研究强调了周围神经和肌肉变化的快速出现及其可逆性，但这些发现尚未得到完全理解。

最近，生物能量代谢衰竭（即线粒体功能障碍）被认为是ICUAW的假设机制之一。线粒体功能可能因缺血和细胞病性缺氧受损。此外，在重症相关性多发性神经病中，血—神经屏障功能障碍可能导致轴突去极化，同时伴随微血管病变，从而导致外周神经缺氧或毒素积累。另一种假设是内神经膜去极化，可能由内神经高钾血症引起。钠通道病变导致的肌肉膜电兴奋性降低可能引发肌肉收缩功能障碍。

在重症肌病中，肌肉萎缩可能由肌肉蛋白分解与合成失衡和肌肉收缩功能障碍引起。研究还表明，患者对膳食蛋白质的合成代谢反应降低，并且骨骼肌对氨基酸的摄取受损。另一个可能的机制是胰岛素信号传导障碍，尤其是葡萄糖转运体—4（GLUT—4）无法转位至肌膜表面。最后，即使在出院后，患者的肌肉萎缩也可能持续存在，这可能与不同的病理生理机制有关，包括卫星细胞数量减少，进而影响骨骼肌的再生能力。

四、风险因素

研究表明，ICUAW的风险因素包括可调节和不可调节