危重患者的营养支持与监测.pptx

危重患者的营养支持与监测;

1.患者，男性70岁，因胃癌术后发生肠瘘禁食禁饮1月余

2.每日予以卡文营养液输注，外加脂肪乳和糖水营养支持3.患者转入我院前一天，出现眼球震颤等表现，意识淡漠逐渐昏迷;

磁共振轴位弥散加权成像(DWI)显示在尾状核(红色箭头所示)、丘脑

(绿色箭头所示)以及岛叶皮质(蓝色箭头所示)呈双侧对称的高信号强度。;

该病主要的病因是什么？如何避免？解决方法？;

一、应激状态下的营养代谢变化;

?在人类医学史上,多少个世纪来就盼望着通过静脉给病人以营养。

?在过去的年代中,大量的危重病人因不能经胃肠道进食,而造成患者并非死于病变的本身,而是死于营养障碍。

?营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感染不能得到控制,最终死于多器官功能衰竭.;

?创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加50－150％。

?由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。

?当病人的体重急速下降达到35－40％时，病死率可近于100％。;

?在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒。

?机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。;

?在危重病人治疗的初期，主要是纠正水、电解质与酸碱平衡的紊乱，

补充血容量，降低肾素－血管紧张素－醛固酮的活动，使潴留于机体内的水分加速排泄，恢复正常的胰岛素／胰高血糖素的比例。

?特别要重视控制感染。

?根据病人的情况和疾病的严重程度给予适当的能量及蛋白质。

其目的是防止机体过度的消耗，待病情稳定，一般在48小时左右再根据营养测定的结果，按病人的营养需要补给能量。;

三、临床营养状况的评价;

营养不良主要有三类

1、蛋白质营养不良

(Kwashiorkor-like,恶性营养不良)

2、蛋白质-能量营养不良(Marasmus,消瘦)

3、混合性营养不良;

当蛋白???摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白

血症,主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常。

人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常,临床上常易忽视。

通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。;

由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，

表现为体重下降,肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围，呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。;

由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有

低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良,骨个肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损,感染与并发症的发生律均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况.;

营养评价的方法

1.体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起.但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下:;

2、机体脂肪储存的测定

测定上肢皮下脂肪厚度，(TricepsSkin-foldthickness，TSF)

TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。;

机体没有作为能源存在的蛋白质，蛋白质的消耗即细胞功

能的破坏。;

(1)上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC)测

定

MAC测量部位与TSF同

AMC=MAC-TSF×0.314正常值

20.2cm，女性18.6cm;

(2)肌酐身高指数(CreatinineHeightIndex，CHI)

肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中,肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09,营养不良时为0.5.

实测24小时尿肌酐量

CHI(%)=──────────×100

标准体重尿肌酐量

(标准体重尿肌酐量要查专用表);

(3)血清白蛋白:正常为3.5-5.0/dl。

(4)转铁蛋白(Transferrin):转铁蛋白能精确，可靠和更早(其半衰期平均8.8天，而白蛋白为20天)地反映营