风心病外科治疗讲课2课件.ppt

风湿性心瓣膜病的外科治疗;风湿性心瓣膜病是我国最常见的心脏疾病之一，占内科住院心脏病人的44.2%-+64.4%。其中二尖瓣膜病变最常见，占95%-98%〔单纯或合并病变〕，主动脉瓣病变次之，占48.5%，三尖瓣病变多为继发性改变，占12.2%，肺动脉瓣病变罕见。二尖瓣与主动脉瓣的联合瓣膜病变发生率占50%以上，单纯二尖瓣狭窄占二尖瓣病变的60.8%，故将它作为讲述重点。;一、病理;炎症反复愈合过程中，由于纤维蛋白沉积和纤维化改变，使瓣膜边缘相互粘连与融合，逐渐形成狭窄，同时瓣膜下的腱索与乳头肌亦逐渐粘连、融合、钙化与缩短，限制瓣膜的活动，最终造成狭窄与关闭不全，血流动力学异常使患者出现相应体征，此时平均年龄约为20岁。;正常二尖瓣长径4cm，横径2cm，面积4-6cm2，瓣膜狭窄分级如下：;二尖瓣狭窄→左房排血受阻→左房压力增加并扩大→肺静脉及肺毛细血管压力增加→肺淤血和肺水肿〔左心功能不全〕→肺动脉高压→右室肥厚与三尖瓣关闭不全→右房压力增加并扩大→体循环淤血〔左心功能不全〕。

二尖瓣狭窄→左室前负荷减少→外周组织器官缺血。;慢性左房压力增加→左房长大〔＞40mm〕和左房壁心肌纤维退行性改变→最终出现心房纤颤〔AtrialFibrilation，AF〕，心脏瓣膜疾病患者中约45%-60%合并AF。

AF对机体的不利影响如下：①心排血量↓30%，心功能进一步降低；②心腔进一步扩大，心脏作功增加；③病人出现心悸不适病症，心率变化较大，较难用洋地黄控制；④体循环栓塞，发生率约40%。AF患者的病死率是无AF患者病死率的2倍。;评判心功能的标准常采用NYHA法，分为四级。;病史：

风湿热病史、心房纤颤史、栓塞史、用药情况及心功能情况。

临床表现：

1.病症：主要为活动后心累，可伴有呼吸困难

与咯血。

早期为左心衰病症，晚期为右心衰病症。;2.体征：;;仅适用于早期病变。主要措施是限制钠盐摄入，强心利尿和扩血管等治疗。如有心房纤颤尚需抗凝治疗。

内科治疗仅为姑息疗法，不能从根本上解除病变瓣膜造成的血流动力学障碍。在内科治疗情况下，患者从发生病症到完全致残平均7.3年，10年存活率仅为15%-42%。;;;;诊断明确并有相应临床病症，心功能Ⅱ-Ⅲ级；

无风湿活泼；

排除心肌病及其他相关疾病。;;1.年龄轻、瓣膜无明显钙化、大瓣活动度及弹性尚好。

2.二尖瓣狭窄为主，不伴明显二尖瓣关闭不全及主动脉

瓣关闭不全。

3.窦性心律，无栓塞史及房颤史，左房内无血栓。;;;1.瓣叶条件较好。

2.有心房纤颤及栓塞史。

3.左心房血栓。;;;;〔三〕理想人工心脏瓣膜的根本条件;2.良好的血流动力学：

①开口面积应根本到达生理开口面积〔4-6cm2〕；

②跨瓣压差小〔双叶瓣4-5mmHg〕；

③返流量小〔10%以内可以接受〕；

④能耗低〔收缩能耗、关闭能耗与常态能耗〕；

⑤心内占有率低〔以免阻碍瓣叶活动或刺激心肌产生室性早搏〕。;３.组织相容性好：

①抗血栓性〔早期选用金属塑料等，栓塞率10%-30%，近年来采用热解碳涂层材料，瓣膜缝环Teflon或Dacron外表涂Bielite炭层，栓塞率已降至2%-3%〕；

②溶血少——即材料外表光滑，防止跨瓣血流障碍。;〔四〕瓣膜种类的选择;;;3.瓣膜选择的一般原那么：;4.展望：;;;〔二〕人工心肺机的根本结构：

①滚压式血泵——提供血液循环动力的人工心脏；

②氧合器——能进行气体交换的人工肺；

③变温器——控制血液温度的变温装置；

④辅助设施——过滤器，静脉贮血器，辅助泵等。;〔三〕体外循环的根本条件：

①抗凝和凝血〔肝素与鱼精蛋白〕；

②低温〔浅低温：30℃-32℃，中度低温：26℃-30℃；深低温：≤25℃〕；

③血液稀释：轻度30%以上〔氧气运输效率最高的压积〕；中度：30%-20%〔20%被认为是血液稀释的最低警戒线〕，深度：15%-10%；极度，10%〔仅用于动物实验〕。;〔四〕心肌保护

目前常用低温+化学药物停跳法

低温：温度低至10℃时停跳的心肌代谢率仅为常温下工作状态心肌的1%，故临床上将心脏温度维持在10℃-15℃，可允许心脏耐受较长时间的冠状循环阻断。;化学药物停跳法：早在18世纪Runger就发现冠状动脉内钾离子过高可使心脏停止于舒张状态。1958年，Melrose创造了钾盐停搏法，停跳液配方的根本原那么如下：①高钾〔25mmol/L〕：消除缺血心肌的电机械活动，以免耗竭能量；②低温〔4℃〕；③提供代谢基质〔ATP、葡萄糖，胰岛素〕；④缓冲剂——对抗无氧代谢产生的酸中毒。⑤高渗性：减轻缺血和低温所造成的心肌水