肩难产的处理培训课件.ppt

肩难产的处理培训

概况

肩难产对母婴的危害母亲：会阴裂伤的Ⅲ或Ⅳ度裂伤：3.8％。产后出血：11％新生儿：肩难产胎儿损伤的发生几率为24.9％臂丛神经损伤：是肩难产最主要的胎儿损害之一。占肩难产的4～16%；骨折：1／3的臂丛神经麻痹伴有骨折。最常见的是锁骨骨折(94％)，也可发生肱骨骨折；缺氧、永久性脑损伤；死亡：47%的肩难产胎儿于胎头娩出后5分钟内死亡。臂丛神经麻痹、脑瘫和围产儿死亡是导致肩难产诉讼案例的多数原因。

肩难产和臂丛神经损伤

肩难产的可能高危因素

—ACOG肩难产指南2005

■公立医院补偿机制亟待完善。目前，我国71%的医院都是公立医院，承担的效劳量占全国医院效劳量的80％以上。由于政府长期投入缺乏，公立医院公益性淡化，形成了“以药补医〞的模式，导致医院和医务人员倾向于开大处方，争相使用大型设备，致使医疗费用大幅攀升。

■医保保障水平低。截至2021年年底，我国职工医保、居民医保和新农合等覆盖了12亿多人口，但仍有1亿多人没有根本医保。而居民医保和新农合的保障水平仍然偏低，个人自付比例占总费用的一半左右。因此，很多群众仍然需要自费就医，承受着生理、心理和经济三重压力。

产前高危因素识别巨大儿、糖尿病、既往肩难产史与肩难产的发生高度相关肩难产的发生风险随胎儿出生体重〔＞4000g〕的增加而增加；糖尿病合并巨大儿的患者尤需警惕肩难产的发生。〔糖尿病孕妇的胎儿腹围和胸围增加、双肩峰间径增加和头、胸比例不相称，从而阻碍胎肩向骨盆斜径的旋转〕非糖尿病孕妇无干预分娩糖尿病产妇无干预分娩新生儿体重肩难产发生率肩难产发生率4000～4250g5.2％8.4％4250～4500g9.1％12.3％4500～4750g14.3％19.9％4750～5000g21.1％23.5％既往肩难产史者：前次阴道分娩发生肩难产的产妇再次发生肩难产的几率为11.9％-16.7％。特别是新生儿体重超过前次妊娠、第二产程持续时间长、新生儿体重大于4000g时。

产前高危因素识别估计胎儿大小和肩难产风险的价值有限大约50％～60％的肩难产发生在新生儿体重低于4000g的分娩中；即使新生儿的出生体重超过4000g，肩难产的发生率也仅仅是3.3％；超声估计胎儿体重的准确性有限，晚孕超声诊断巨大儿的准确性为60%。肩难产难以预测！！

产前高危因素识别以下因素对SD的预测价值较小：巨大儿或大于胎龄儿分娩史糖尿病或妊娠期糖尿病史多胎孕期体重增加超标过期妊娠

产时高危因素的识别

肩难产的识别胎儿脸和下巴娩出困难，胎头不复位；胎头在会阴部伸缩〔“乌龟征〞〕；轻轻牵拉不能娩出；开始HELPERR关于肩难产的处理没有RCT研究数据

处理肩难产的手法

母体大腿屈曲(McRoberts体位法)

—将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部

TheMcRobertsmanoeuvre

耻骨上加压法减少胎儿双肩峰径，使前肩转向骨盆没斜径；与McRoberts体位法联合使用可提高成功率；助手在耻骨上加压手的放法同心肺复苏作用力应能使前肩内收一开始持续用力，但可以震动样进行30～60秒钟

旋转手法Rubin操作法从前方进入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上继续Mcroberts操作Woods操作法从前方进入到后肩的前部向耻骨轻轻旋转肩向耻骨结合Rubin操作接生者两手各作用于前及后肩协同旋转适用于孕妇活动性差〔如硬膜外麻醉〕，由熟练者操作

娩后肩(BarnuIn手法)顺着后臂往下到达肘部通常在胎儿胸前在肘部使手臂弯曲使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出会导致骨折

“四肢着地〞(Gaskin手法)把病人转为“四肢着床〞位增加骨盆前后径转动及重力作用有利于解除嵌顿轻轻向下牵拉，娩出后肩在这一体位上先试娩后肩，而后可试行所有阴道内操作

胎头复位〔Zavanelli操作〕

肩难产的处理肩难产诊断及处理后也应及时详细记录；关于肩难产的处理没有RCT研究数据；没有证据说明预防性McRoberts法和耻骨上加压能降低高危孕妇肩难产的发生；在肩难产解决之前防止母体用力；在肩难产解决之前防止剪断绕颈的脐带；防止加腹压，以免增加Erb