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病历书写规范培训
基本要求
主诉注意事项：
主诉一般用症状学名词，避免使用诊断名词
描述时间要尽量明确，避免用数天、数月余等
急性起病、短时间入院，主诉时限以小时计算
主诉有数个症状时，按时间顺序分别列出
现病史的注意事项
现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致;
描述确切恰当，不照搬患者的言词;
有鉴别诊断资料;
凡意外事件应详细客观记录;
与现病有关的疾病，应包括在现病史中,存在两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录.
主诉、现病史常见问题
主诉不能导致第一诊断
主诉过于冗长
主诉与现病史不吻合
现病史中疾病发展过程描述不清
现病史缺乏必要的鉴别诊断资料
缺少重要的阴性症状记录
既往史、
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