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*住院费用结算示意图南京市门诊特定项目补充规定及个人负担一览表

（宁政办发[2001]33号）血透、腹透肾移植后抗排斥治疗肿瘤放化疗血透腹透费用4万元以内8%4—6.3万元10%抗排费用第1年4万元以内8%,4—5.5万元10%第2年3万元以内8%,3—4.5万10%第3年2.5万元以内8%,2.5—3.5万元10%第4年2万元以内8%,2—3万元10%放化疗及镇痛治疗4万元以内8%4—15万元以内10%放化疗结束12个月内—2年内限额1万元10%辅助费用4000元以内10%4001—6000元以内20%辅助费用第1年4000元以内10%,4001—8000元20%第2年2000元以内10%，2001—4000元20%第3年1000元以内10%，1001—2000元20%第4年1000元以内10%放化疗后巩固治疗第45年限额5500元10%因身体原因需服中药饮片治疗限额1万元10%自付比例退休70%，退职80%，建国前参加革命老工人和70岁以上退休人员50%南京市门诊慢性病费用限额补助办法及准入标准

（宁政办发[2001]76号文）序号病种序号病种1高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期8慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺心病2冠心病（心绞痛、心肌梗塞）9活动性肺结核3糖尿病1型、糖尿病2型10慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）4慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、慢性丁型肝炎11类风湿性关节炎5肝硬化失代偿12系统性红斑狼疮6脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期13慢性再生障碍性贫血7帕金森氏病、帕金森氏综合症门诊慢性病限额补助示意图*参保人员医疗费用个人负担分析从劳动和社会保障部在西宁市召开的全国部分城市医疗保险工作座谈会上获悉，据统计，乌鲁木齐市参保人员住院个人负担医疗费达到50％，长沙市个人负担41％，呼和浩特市、合肥市、西宁市个人负担46％，南京市个人负担44％。个人负担是指参加基本医疗保险的城镇职工患病后，除了医保基金支付的费用之外，需由参保人员个人支付的费用的总和。包括个人自理、个人自负。*个人自理是指参保人员在就诊过程中发生的不属于医疗保险支付范围内的费用。主要包括自费药品、自费诊疗与自费服务项目和封顶线以上的费用三类。个人自负主要指在住院等治疗过程中的起付线费用、按比例报销中个人自负费用和特定项目的个人先自付费用。*例题某统筹地区的起付标准为800元，最高支付额度为2.5万元，统筹基金支付范围内个人自付比例为10%，乙类药品个人首先自付20%。现在假定该市某一职工一次发生住院医疗费用3万元，其中药品费1万元，6000元为使用甲类药品的费用，3000元为使用乙类药品的费用，1000元为非《基本医疗药品目录》内的药品费用。则该职工医疗费用支付怎样计算？*（1）职工首先个人自付的乙类药品的费用为：自付非《医疗保险药品目录》药品费用：（2）甲类药品6,000元、乙类药品在个人自付后余下的2,400元与其他医药费用一共28,400元，纳入统筹基金支付范围，按基本医疗保险的规定支付起付标准以上费用的27,600元，统筹基金按支付的比例支付—起付线以下由个人自付或个人账户支付：—起付线以上统筹基金支付：—个人自付：根据以上计算，该职工发生的30,000元住院医疗费用中，个人自付和个人账户支付的总额度为：统筹基金支付为：3000×20%=600元800元27600×90%=24840元27600×10%=2760元1000＋600+800+2760=5160元24840元1000元*对医疗服务提供者的支付方式P82经办机构支付费用的主要方式按服务项目付费：总费用=∑服务项目数×各项目的价格按服务单元付费：总费用=∑平均服务单元费用×服务单元量按病种付费方式：总费用=∑DRG费用标准×服务量按人头付费：总额预付方式：按以资源为基础的相对价值标准偿付(R-BRVS):按资源利用III组偿付（RUGIII）:按费用分类付费：………..*按服务项目付费医疗保险机构根据病人接受服务的项目（如诊断、治疗、化验、检查、药物、手术、麻醉、护理等）及其收费标准向医疗服务提供者支付报酬。*按服务项目付费优缺点对病人：易于接受，能得到充足的医疗服务。对医院：操作简单，补偿到位。但缺乏控制费用的积极性，导致医疗费用上涨迅速，同时医疗不规范行为如大处方、滥检查、以药养医比较容易出