重症患者抗生素的使用.pptx

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Patterson的身体继续恶化，感染已经扩散到血液和肺部，他开始出现脓血性休克，陷入昏迷，甚至出现幻觉，这几乎是濒死的症状了...

2016年2月，医生通知Strathdee，他们用尽了所有可以选择的抗生素，对于她丈夫体内的超级细菌，他们无能为力了....;;;;;

年龄

病情危重、严重创伤

免疫功能低下

侵袭性操作多

(损伤机体皮肤、粘膜的完整性。尤其是重复)

广谱抗生素

激素

免疫抑制剂

大手术;

医疗机构因素：

洗手手套,隔离衣,口罩的使用

患者/家属对隔离的态度病房拥挤

定植患者的隔离护士/患者比率

环境清洁护工的依从Harriset;

重危病人的生理状况;

医院获得性感染致病菌感染部位的影响

肺部感染

革兰阴性杆菌60–70%

血行性感染

革兰阳性球菌60–70%

手术部位感染

革兰阳性球菌为主;

耐药菌的出现

广谱抗生素的广泛应用：

一方面对治疗危重感染患者起到了至关重要作用

另一方面也筛选出多种多样的耐药株，对抗生

素的临床应用构成了严重威胁。

医院感染细菌对常用第三代头孢菌素类抗生素的

耐药率明显升高，达到23.5％-88.2％

非发酵菌是医院感染中一组很重要的病原体，

我国近年来的分离率和感染率有不断增加的趋势。;

ESKAPE耐药菌

?屎肠球菌(Enterococcusfaecium)

?金黄色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)

?肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae)

?鲍氏不动杆菌(Acinetobacterbaumannii)

?铜绿假单胞菌(Pseudomonasaeruginosa)

?肠杆菌属(Enterobacterspecies);

何为非发酵菌

是指一大群不发酵糖类，专性需氧，无芽胞的革兰阴性杆菌。多为条件致病菌，常见有：;

铜绿假单胞菌:

广泛存在于自然界、医院内各种医疗用具，成为住院

患者特别是重危患者呼吸道、肠道最常见定植菌之一。

不动杆菌:

呼吸道是最常见感染部位，鲍曼不动杆菌主要分离于

痰和咽拭标本，其次是烧伤创面和手术部位从尿液标本很少分离到该菌;

ESBLs--超广谱β-内酰胺酶

ICU内大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs检出率高；可能与ICU患者病情危重，免疫功能较低，伴发的感染通常是医院感染有关；而且产ESBLs株对第三代头孢菌素及氨基糖苷类的耐药率明显高于非产ESBLs的菌株，严重影临床治疗;

嗜麦芽窄食单胞菌：

近年来分离率有上升趋势，与免疫抑制剂的的大量使用和侵袭性诊疗技术的广泛开展有关，也与广谱抗生素(尤其是碳青霉烯类抗生索)的用量日益增多有很大关系，多侵犯免疫缺陷的危重患者，较常引起下呼吸道感染。

最常见的基础疾病有AECOPD\免疫功能低下\如恶性肿瘤及接受化疗与放疗\糖尿病\激素治疗后;;

理想的抗生素治疗

最好的疗效

目标治疗

药物优选

剂量优化

给药方式优化

最小的副作用

最低的花费;;

可行的优化抗生素治疗措施

最有效的治疗

目标治疗：窄谱治疗或联合感染治疗

PK/PD达标治疗

减少选择性耐药的机会

窄突变选择窗

诱导耐药机会小

正确的抗生素干预或轮换

PK指pharmacokinetics,即药物代谢动力学。指体内药物浓度与时间的关系。

PD指pharmacodynamics即药物效应动力学。指体内药物浓度与作用效应强度的关系。;

MIC;

A给药间隔时间BTimeAboveMIC

B/ATimeaboveMIC与给药间隔时间比值，如4h/8h=50%;

举例;

(最小抑菌浓度);

传统抗菌治疗策略的一大弊端是仅仅强调了抗菌药物对敏感细菌的抑制或杀灭作用，而忽视了抗菌药物对耐药突变菌株的选择性富集扩增效应;

抗生素–发挥它们的最大价值!

可以改变用药习惯:

?给药途径

?剂量

?给药频率

?输液时间

如何改变用药习惯:

?理解细菌的耐药机制和类型

?理解药代动力学和药效学;;;

初始选用青霉素

小剂量高性价比

低剂量=更少的副反应

长疗程≥2周;

什么是经验性治疗

某类(种)感染病原谱及其流行病学分布规律

临床病情

严重程度

免疫状态

用药限制因素(肝、肾功能)...

抗生素知识

当地耐药情况

循征医学证据

----不是凭空的感觉(分析思路);

为什么经验性治疗是必须的？

?临床微生物诊断技术发展滞后

?某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本

?临床感染本身的复杂性和某些不确定性

?为改善预后，任何感染特别中重症感染都必须及早抗菌治