医学资料 医疗机构病历书写规范医院医生护士病历规范医生必备书写规范病历书写技巧培训 学习课件.ppt

9、阶段小结要求：※阶段小结是指经治医师对住院时间长(住院时间1月以上)的患者每月诊疗情况的总结。格式同出院记录，仅将出院医嘱改换为诊疗计划。※阶段小结内容包括7个项目，主要是对原诊断的修改及新诊断和新的治疗方案的提出，并要求说明理由。※交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结，下一次书写阶段小结时间由完成交(接)班记录、转科记录之日计算。※如患者住院刚满30天或者超过两天即出院者，可免写阶段小结。10、抢救记录要求：※抢救记录，应由经治医师及时记录，如来不及记录时应在抢救结束后6小时内据实补记。※如请其他专业或其他医疗机构参加抢救人员的记录，应将其医疗机构名称和职称加以注明。※抢救时间均应具体到分钟并注明抢救起止时间。如是补记记录应注明抢救时间和补记时间。※抢救记录重点内容包括病情发作情况、演变，治疗措施、效果，相关检查结果，主持抢救的最高职称医师意见等。※书写“抢救记录”时应在第一行居中注明“抢救记录”一项。11、会诊记录要求：※会诊单由申请医师书写。写明患者的病情和检查、治疗情况，申请会诊理由和目的，邀请会诊的科室（专业）等。※会诊意见包括会诊医师补充的病史、体检、病情分析，比较明确的诊疗意见。※申请会诊科室医师须将会诊意见及执行情况记录在病程记录中，在记录日期后面注明“会诊记录”；并向患者或近亲属告知病情和会诊意见。※急会诊可电话通知，10分钟到位，平会诊48小时，点名会诊72小时。※多学科同时会诊，须按“会诊管理制度”要求由申请会诊科室书面申请、科主任签字后报医教科，由医教科组织。其会诊记录按疑难病例讨论记录格式书写。※请院外专家会诊，由专业组负责医师书面申请，科主任签字，报科教科批准、备案，向相关专家发出邀请函,便于在所在医院备案。12、术前小结要求：※术前小结在手术前完成。※简要病情包括病史摘要、与诊断、鉴别诊断相关的主要阳性体征和阴性体征、诊断依据。※术前诊断应与入院志诊断一致。※手术指征，拟实施手术名称、方式，麻醉方式。※手术过程中可能发生的疑难问题和重大风险，以及防范措施。※大、中手术须进行术前讨论，不再书写术前小结。※术前小结另页书写。13、术前讨论要求：※中大型手术和患者病情较重或手术难度较大的，须进行术前讨论，并有术前讨论记录。※按“手术分级管理制度”要求，由有资质的医师主持术前讨论。※主要针对拟实施手术方式、术中可能出现的风险、不良后果和应对措施进行讨论。※讨论意见只要求综合意见，包括：术前准备情况、手术指证、手术方案、可能出现的意外和防范措施。※术前讨论另页书写。※进行了术前讨论，不再书写术前小结。※急诊抢救手术未行术前讨论的，在抢救手术完成后及时在病程记录中补记术前、术中抢救情况。记录时间后注明“急诊手术抢救记录”。14、术后首次病程记录要求：※术后首次病程记录由参加手术的医师书写。居中注明“术后首次病程记录”。※内容包括手术起止时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式和简要手术经过。※术后应当重点观察的病情变化，可能发生的并发症等。※术后对特殊患者随时查房并记录。转ICU的患者，术后3天内，术者至少有2天会同ICU医师共同查房，由ICU医师书写查房记录。※术后连续3天应有病程记录。15、出院记录要求：※出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总结(也称出院小结)，应当在患者出院后24小时内完成。※出院记录一般只书写一份。如患者或其近亲属需要，可根据有关规定申请复印。经治医师认为必要时，可一式两份，一份交患者。※出院记录应客观、简明地反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。※入院时情况要求包括现病史、症状、体征、实验室及其他特殊检查结果、治疗的情况。※诊疗经过要求总结住院期间主要检查与诊断经过和主要的治疗方法及疗效。※入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。※出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方法等。※出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。※出院记录如为一式两份，内容必须相符。下级医师书写错误时可以修正并签名有效。16、死亡记录要求：※死亡记录是经治医师对死亡患者住院诊疗和抢救情况的总结(也称死亡小结)，应当在患者死亡后24小时内完成