西医外科学（第5版）PPT课件 第二十四章 胃十二指肠外科疾病.pptx

第二十四章

胃、十二指肠外科疾病;;第一节概述;第一节概述;1.胃、十二指肠溃疡急性穿孔

2.胃、十二指肠溃疡溃疡大出血

3.瘢痕性幽门梗阻

4.胃溃疡恶变及可疑恶变

5.经内科系统治疗无效的顽固性溃疡;特点：

常见的严重并发症，为外科常见的急腹症。

穿孔多发生在幽门附近的胃小弯处或十二指肠球部前壁。

急性穿孔后，胃酸、胆汁等和食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎，经6～8h后，由于病原菌繁殖转变为细菌性腹膜炎，严重的患者可出现休克。;症状：

腹痛：突然发生上腹部剑突下刀割样剧痛，很快波及全腹。

胃肠道症状：伴有恶心、呕吐。

全身症状：面色苍白、出冷汗、肢体冰凉、呼吸浅快、脉搏细速、血压下降等。;体征：

视诊：仰卧拒动。

听诊：肠鸣音明显减弱或消失。

触诊：全腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征，以上腹最明显，严重时可出现“板状腹”。

叩诊：发现肝浊音界缩小或消失。;辅助检查：

影像学检查：约80%患者立位X线检查可见膈下新月形游离气体影。

实验室检查：实验室检查提示白细胞计数及中性粒细胞增高。;诊断：

溃疡病史+突发上腹部刀割样剧烈疼痛+弥漫性腹膜炎+X线检查有膈下游离气体+诊断性腹腔穿刺，可诊断。

鉴别诊断：

急性胰腺炎

急性胆囊炎

急性阑尾炎;非手术疗法

（1）适应证：一般情况良好，症状轻、体征局限的空腹穿孔；穿孔已超过24h，腹膜炎已局限；经造影检查，证实穿孔已封闭，但不适用于伴有出血、幽门梗阻或疑有癌变等情况。

（2）主要措施：①禁食、禁饮，持续胃肠减压；②维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养和全身支持；③全身应用抗生素，有效控制感染；④经静脉给予抗酸药；⑤严密观察病情变化，积极进行术前准备。

如经非手术治疗6～8h后，症状、体征不见好转，或反而加重，应立即施行手术治疗。

;手术疗法

（1）穿孔单纯修补缝合术

（2）胃大部分切除术

（3）穿孔修补术加选择性迷走神经切断术

;临床表现主要取决于出血的量和速度，主要症状表现为呕血或黑便。

出血量较少时，患者仅有柏油样黑便，但若出血迅猛、量大，则为大量呕血与紫黑色血便。;失血量短期内超过400ml时，出现循环系统代偿表现：面色苍白、脉快而有力、血压正常或略高。

但当失血量超过800～1000ml时出现明显休克征象：出冷汗、脉搏细速、呼吸浅促、血压降低等。

大量出血后，血红蛋白值、红细胞计数和血细胞比容可呈进行性下降。;治疗原则：补充血容量、防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。

大多数胃、十二指肠溃疡大出血，经内科治疗可获得有效止血。主要措施有补充血容量；留置胃管，胃内局部使用冰盐水、去甲肾上腺素生理盐水等，全身使用H2受体阻断剂（西咪替丁）、质子泵抑制剂（奥美拉唑）、生长抑制素奥曲肽及其他止血药。

急诊行纤维胃镜，不仅可明确诊断，而且可在胃镜直视下向出血灶喷洒止血药物、注射硬化剂或行电凝、激光等止血治疗。;临床中有10%的患者需行手术止血，其指征为：

①出血较剧，短期内出现休克，估计出血来自大血管，难以止血；

②6～8h需要输血800ml以上，方能维持血压及血细胞比容；

③近期曾反复多次发作类似出血者；

④胃、十二指肠溃疡内科药物治疗过程中发生大出血；

⑤年龄60岁以上伴有动脉粥样硬化的患者；

⑥同时有瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔的患者；

⑦溃疡病史长，经胃镜证实溃疡位于十二指肠球部后壁或胃小弯，并有较多瘢痕者；

⑧纤维胃镜发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露。

;幽门梗阻主要表现为腹痛及反复呕吐。

临床表现：

1.上腹胀痛。

2.胃肠道症状：嗳气、反酸，尤以饭后为甚，恶心、呕吐。呕吐量大，多发生于下午或晚间，一次可达1000～2000ml，呕吐物含有大量隔夜的食物（宿食），有腐臭味，不含胆汁。

;体征：

1.全身营养不良表现。

2.腹部检查可见上腹隆起，时有胃型及自左向右的蠕动波，晃动上腹可有振水音。;治疗原则

瘢痕性幽门梗阻为手术治疗绝对适应证。

手术方式以胃大部切除术为主，也可行迷走神经切断加胃窦部切除术。;第二节胃、十二指肠溃疡的外科治疗;第二节胃、十二指肠溃疡的外科治疗;第三节胃癌;胃癌多见于胃窦部，占一半；胃癌95%为腺癌。

早期胃癌：即癌肿限于黏膜层或黏膜下层，不论病灶的大小和有无淋巴结转移。

分型：①Ⅰ型为隆起型；②Ⅱ型浅表型：有3个亚型：Ⅱa表浅隆起型、Ⅱb表浅平坦型、Ⅱc表浅凹陷型；③Ⅲ型凹陷型。

进展期胃癌：包括中、晚期胃癌。

Borrmann分型法分为4类：

①Ⅰ型（息肉型、肿块型）

②Ⅱ型（溃疡局限型）

③Ⅲ型（溃疡浸润型）

④Ⅳ型（弥漫浸润型）;直接浸润

直接侵犯周围脏器

沿淋巴网和组织间隙蔓延，向食管下端或十二指肠浸润

血行转移

肝、肺最多见，其次为脾、胰、骨、脑等

种植转移

直肠指检触及肿