护理记录书写管理.pptx

护理记录书写管理

汇报人：xxx

20xx-03-20

Contents

目录

护理记录重要性

护理记录基本原则

护理记录书写规范

常见护理记录类型及要点

护理记录质量控制措施

护理记录信息化管理系统应用

护理记录重要性

01

护理记录是患者诊疗过程的重要组成部分，能够反映患者的病情变化和治疗效果。

通过护理记录，医护人员可以了解患者既往病史、用药情况、手术记录等关键信息，确保患者信息的连续性。

连续的护理记录有助于医护人员及时发现潜在问题，采取相应措施，保障患者安全。

规范的护理记录可以明确医护人员的职责和行为，有助于责任追溯。

在法律诉讼中，护理记录可以作为证据，维护患者和医护人员的合法权益。

护理记录具有法律效力，是医疗事故、纠纷处理的重要依据。

护理记录是医护人员之间、医护人员与患者及其家属之间沟通交流的重要工具。

通过护理记录，医护人员可以了解彼此的工作和意图，加强协作和配合。

护理记录可以为患者及其家属提供详细的诊疗信息，增进彼此的理解和信任。

护理记录基本原则

02

护理记录应客观、真实地反映病人的病情、护理措施和效果，避免主观臆断和夸大其词。

在书写护理记录时，应避免将个人情感、偏见或主观判断融入其中，以免影响记录的客观性和真实性。

不夹杂个人情感

记录病人实际情况

使用专业术语

护理记录应使用规范的医学术语，准确描述病人的症状、体征和护理措施，避免使用模糊、不明确的词汇。

数据准确可靠

记录中的数据应准确可靠，如体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据，以及出入量、用药量等护理数据，应确保无误。

实时记录病情变化

护理记录应及时反映病人的病情变化，包括病情好转或恶化、出现新的症状或体征等，以便医生及时了解病人情况并调整治疗方案。

及时完成护理记录

护理记录应在规定时间内完成，避免拖延或漏记，以确保记录的时效性和完整性。

护理记录应全面收集病人的相关资料，包括病史、症状、体征、检查结果等，以便医生全面了解病人情况并制定合适的治疗方案。

全面收集资料

护理记录应详细记录护理全过程，包括护理措施的实施、病人的反应和效果等，以便对护理工作进行全面评估和总结。

记录护理全过程

护理记录书写规范

03

使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字迹清楚、端正、整洁，不得涂改、刮擦、挖补、剪贴，以免影响记录的真实性和准确性。

记录内容应客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语，描述病情和护理措施时要具体、详细，避免使用含糊不清的词语。

记录应按照规定的格式和内容书写，不得随意更改或省略项目，眉栏、页码须填写完整。

使用全国统一的医疗护理术语和缩写，避免使用不规范的简称或代号。

对于特殊的医疗护理操作或药物使用，应在记录中注明其名称、剂量、用法、时间和效果等。

对于常见的医疗护理问题，应使用标准的描述方式，以便于统计和分析。

记录者应在记录完成后签名，并注明记录时间，以确保记录的可追溯性。

对于需要盖章的记录，应在规定位置加盖相应的印章，并保证印章清晰可辨。

日期标注应采用年月日的格式，避免使用不规范的日期表示方式。

1

2

3

如因笔误或遗漏需要修改记录时，应采用双线划在需修改的地方，并保持原记录清晰可见，修改者签名并注明修改时间。

对于需要补充的记录，应在相应位置进行补充，并注明补充者姓名和补充时间。

严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，以保证记录的真实性和完整性。

常见护理记录类型及要点

04

主诉与现病史

患者自述的主要不适和症状，以及既往病史和家族病史。

患者基本信息

包括姓名、性别、年龄、职业等。

体格检查

包括生命体征、皮肤、黏膜、淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢等全身检查。

护理问题与护理措施

根据评估结果提出的护理问题和相应的护理措施。

实验室及器械检查

如血常规、尿常规、心电图等检查结果。

生命体征观察

病情观察

管道护理观察

药物治疗观察

定期记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

如尿管、胃管、引流管等管道的通畅情况、固定情况和引流物的性状、颜色、量等。

观察患者意识、瞳孔、皮肤黏膜、饮食、排泄等情况。

记录药物名称、剂量、给药途径、时间和不良反应等。

操作前准备

详细记录特殊治疗或操作的步骤和过程。

操作步骤与过程

操作后观察与处理

注意事项

01

02

04

03

针对特殊治疗或操作提出的注意事项和护理要点。

包括患者准备、用物准备、环境准备等。

记录操作后的患者反应、处理措施和效果等。

护理记录质量控制措施

05

03

建立问题台账

对自查自纠中发现的问题进行记录，形成问题台账，便于后续追踪和整改。

01

明确自查自纠的标准和流程

制定详细的自查自纠指南，包括检查内容、检查方法、问题分类等，确保自查自纠工作的规范化和有效性。

02

设立自查自纠小组

由科室护士长或高年资护士担任组长，带领小