腰麻硬膜外联合阻滞分娩镇痛.pptVIP

Levin比较标准剂量的蛛网膜下腔布比卡因苏芬太尼CSE与罗派卡因二种剂量（2和4mg）苏芬太尼CSE。认为两种麻醉药作用时间与副作用相似[41]。另外最近研究表明，蛛网膜下腔罗哌卡因复合式不复合苏芬太尼都能提供有效的镇痛，及不影响运动功能，使得“可行走的镇痛”更加可行方便。CSE的优点：因为CSE使产妇的行走成为可能。即所谓“可行走的硬膜外镇痛”有人认为直立或行走可能帮助分娩的进程。也有人认为行走可能加大骨盆的宽度及直立可减少立动脉腔静脉的压迫Cohen认为硬膜外不用实验剂量的利多卡因肾上腺素可使的允许阻滞后早期的行走但又不影响镇痛效果[49]Pickering等研究计算机化的动态姿势描述，认为临床无运动阻滞的CSE产妇不影响平衡功能与常规硬膜外阻滞比较，CSE可能有较少的硬膜自我穿破机会，可能的原因是当硬膜外不同确定时，腰麻针可帮助确定硬膜腔的位置。另一个潜在的好处CSE可能减少分娩的时间。在最近一个随机对照研究中，早期健康初产妇，比常规硬膜外比较，可能宫口扩张时间更快，但机理与临床意义还不清楚，必须进一步的研究。有关技术的并发症：

不能进入蛛网膜下腔假如硬膜外针确实在正确的位置而腰麻针中，未见脑脊液，则可能腰麻针太短。从硬膜外导管头部到蛛网膜下腔的距离从0.3cm到超过1cm不等。大部分目前的腰麻针允许超过硬膜外针12~15mm而特别长的针引起操作和置入深度的困难因为必须同时握住硬膜外和腰麻针才能阻洁注入腰麻药物时针的移位。现在已有商品化的可选择特殊的针及固定仪器。侧入法将延长硬膜外和硬膜的距离，使腰麻针偏离蛛网膜下腔。针内针技术的并发症：理论上的并发症包括磨擦、针的损伤，由于针磨擦金属颗粒的产生[54]，但这些并发症临床并未发现，即使用显微镜和原子吸收光谱也未见有金属颗粒。硬膜外导管进入蛛网膜下腔或硬膜外药物蛛网膜下腔注射硬膜外导管进入蛛网膜下腔。这可能发生在针中针技术，但较少见而不同间隙穿刺则可避免这种并发症。或使用有背孔的硬膜外针。在CSE时，起初就把硬膜外导管置入蛛网膜下腔，较后来的转位更常见。假如腰麻针较细，则可能是未被注意的硬膜外穿破而引起[PARTONEHolmstrom报告即使在直视的硬膜外镜下，也不可能把硬膜外导管插入蛛网膜下腔。但他们发现用腰麻针多次的硬膜穿刺后有导管转入蛛网膜下腔的可能增加5%[58]。PARTONE腰麻硬膜外联合阻滞分娩镇痛

研究进展分娩镇痛的基本知识子宫的神经分布子宫受交感和副交感神经支配，子宫体和子宫颈的神经支配又不相同。子宫体的交感运动神经纤维来自脊髓胸段5~10，节前纤维在邻近的交感神经节内交换神经元，其节后纤维参与组成主动脉神经丛和腹下神经丛，最后经骨盆神经丛进入子宫体，子宫体的交感神经感觉纤维经过骨盆神经丛、腹下神经丛、主动脉神经丛进入腰段和下胸段交感干，最后沿T11~L1脊神经进入脊髓子宫颈的运动和感觉主要由S2-4副交感神经传导，在子宫颈的两侧和后方，有分支与来自骨盆神经丛的交感神经汇合而形成子宫-阴道神经丛和子宫颈大神经。阴道无运动神经支配。阴道上部的感觉系由S2~S4副交感神经传导，阴道下部则由S2~4脊神经前支组成。所以分娩镇痛时，神经阻滞的范围应在T11~S4之间，如果神经阻滞的范围超过T11，则有可能削弱宫缩影响产程。产程进展的标准产程开始的标志为规律宫缩（间隔小于等于5分钟，持续时间大于等于30秒，并具有一定强度），伴有宫颈的扩张及胎先露的下降。产程分为三个阶段：第一产程从规律宫缩开始至宫颈口完全扩张，初产妇平均10小时左右；第二产程为宫口开全至胎儿娩出，初产妇一般不超过2小时。第三产程为胎儿娩出至胎盘娩出，正常时不超过30分钟。分娩疼痛可能益处：添加标题添加标题添加标题添加标题收缩性疼痛的开始引起产妇分娩的意识，促使她入院。压迫直肠和会阴，使产妇产生强烈用力。有时是一些特殊病情重要的症状，有助于诊断。使产妇感觉到产程进入不同阶段。单击此处可添加副标题分娩疼痛的生理反射：全身肌肉收缩，能量消耗，耗氧量增加。通气量增加。正常成人休息时每分钟通气量6L，子宫收缩疼痛时增至25~35L/min。长时间高通气状态，导致精神疲倦，①焦虑和害怕；面色苍白，皮肤出汗；肺呼吸并发症（高通气）；增加循环系统作功；延迟胃排，导致恶心呕吐；引起肾上腺素分泌增加；有时导致子宫收缩无效；胎盘血流减少；肌肉收缩过频后出现疲倦；理想分娩镇痛标准01分娩镇痛必须兼顾母体胎儿以及新生儿的安全，理想的分娩镇痛应满足下列条件：添加标题02影响小；添加标题03药，起效快、作用可靠，满足整个产程镇