临床心包积液病因病理、临床表现、影像表现及鉴别诊断.doc

临床心包积液病因病理、临床表现、影像表现及鉴别诊断

病因病理

心包积液容易诊断，但病因很难确定，有结核性、化脓性、病毒性、风湿性、转移性等。积液性质有血、脓、纤维蛋白性等。积液先在后下陷窝（心包腔最低位），然后向两侧及前后部聚集。

临床表现

少量或慢性积液时临床上可无症状，大量或急性者可压迫神经出现填塞症状如面色苍白、发绀、上腹胀痛、端坐呼吸等。体征有心界扩大、搏动减弱、心音遥远、心包摩擦音、颈静脉怒张、脉压低、奇脉、肝大和腹水等。

影像表现

X线表现：平片上，心包积液在300ml以下者，心影大小、形态可无明显改变。中等量以上积液从心包腔最下部分向两侧扩展，见心影普遍增大，正常弧度消失，呈烧瓶状至球状，上纵膈影变短变宽，心尖搏动减弱或消失，主动脉搏动正常，肺纹理正常或减少，左心衰时出现肺淤血。

CT表现：心包厚度增加（4mm），密度随积液的性质而异，多数为水样密度，亦可为出血样的高密度。增强扫描时，积液密度无变化，但壁层心包有强化，使心包内积液显示更清楚。因为扫描时是仰卧位，少量的心包积液常集聚于左心室和右心房的后外侧，大量积液则形成包绕心脏的异常密度带。

一般将心包积液分为3度：

Ⅰ度少量积液，积液量100ml,舒张期心包脏壁层间距5-15mm；

Ⅱ度为中等量积液，积液量100~500ml，心包脏壁层间距15~25mm；

Ⅲ度为大量积液，积液量500ml,心包脏壁层间距25mm。

局部粘连而引起的包裹性积液的好发部位在右前外侧和背侧。

MRI表现：根据积液的性质，心包积液的信号强度有所不同，浆液性心包积液T1WI上呈均匀低信号，炎性渗出液并蛋白含量高者则呈不均匀中高信号，血性积液则呈高信号，肿瘤所致积液则呈不均匀的混杂信号，其内可见中等信号的结节影。T2WI上积液多呈均匀高信号；对液体显示敏感的序列，可清晰的显示心包积液。

因此，MRI对发现心包积液较敏感，常可显示局限性积液。因受心脏搏动性的影响，心包内液体有流动，因此信号可不均匀一致。少量的心包积液与心包增厚MRI信号有时较难区分。

鉴别诊断

心包积液的临床表现典型，影像学检查常具有特征，通常不难诊断。主要诊断依据为X线平片示心影增大，呈烧瓶状或球状，上纵隔影变短；超声检查呈液性无回声并可进行定量诊断；CT检查不仅可以确定诊断和进行定量分析，还有助于评估纵膈结构的改变；MRI检查依病变形态和信号强度，不仅能做出诊断，还可以对积液的性质进行评估。