2025年四川省教师资格申请人体检标准及要求.doc

四川省教师资格申請人员体格检查表

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姓名

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性别

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出生

年月

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婚否

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（相片）

近期2寸免冠彩照

文化

程度

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民族

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联络电话

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籍贯

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現住址

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过去病史：

1.你与否患过下列疾病：患过∨没有患过×

1.1肝炎、肺結核、其他传染病□1.2精神神经疾病□

1.3心脏血管疾病□1.4消化系统疾病□

1.5肾炎、其他泌尿系统疾病□1.6贫血及血液系统疾病□

1.7糖尿病及内分泌疾病□1.8恶性肿瘤□

1.9其他慢性病□

2.請详细写出所患疾病的病名及目前状况

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3.你与否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？

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我特此申明保证：以上我所填写的内容对的无误。

签名

年月曰

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1.以上内容由受检者如实填写。

2.?填表請用藍或黑色钢笔，字迹清晰。

3.?过去病史請写明曰期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。

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查体部分：

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一、内科

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血压：mmHg 心率： 次/分

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营养状况

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心脏及血管

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呼吸系统

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腹部器官

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神经及精神

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其他

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医师签名

二、外科

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身高：公分体重： 公斤

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浅表淋巴

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脊柱

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四肢

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关节

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平趾足

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皮肤

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颈部

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外生殖器

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其他

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医师签名：

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三、五官科：

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1、眼：

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裸眼视力：右左

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矫正视力：右矫正度数左矫正度数

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色觉检查：彩色图案及编码 单颜色识别：紅、绿、紫、藍、黄

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2、耳：

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听力：右米左米

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耳疾

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3、鼻：

嗅觉：

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鼻及鼻窦疾病

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4、其他

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外貌异常 口吃

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医师签名：

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化验检查

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血常规小便常规

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血糖： 总胆紅素：

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肝功：ALT AST

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总蛋白：白蛋白：

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两对半

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肾功：尿素氮肌肝：

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1、心电图

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医师签名：

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2、B超

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医师签名：

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3、胸部X光片

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医师签名：

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4、其他

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医师签名：

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体检結论：

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负责医师签名：

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体检医院意見：

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体检医院盖章

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年月曰

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体部分：

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一、内科

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血压：mmHg 心率： 次/分

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营养状况

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心脏及血管

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呼吸系统

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腹部器官

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神经及精神

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其他

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医师签名

二、外科

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身高：公分体重： 公斤

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浅表淋巴

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脊柱

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四肢

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关节

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平趾足

?

皮肤

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颈部

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外生殖器

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其他

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医师签名：

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三、五官科：

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1、眼：

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裸眼视力：右