神经外科急诊急救.ppt

临床表现突然发生头痛伴呕吐一过性意识障碍脑膜刺激征：颈项强直、克氏征(+)、布氏征(+)部分患者动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）-------一侧瞳孔扩大无光反射（误认为脑疝）眼底检查：玻璃体下出血腰穿C.S.F呈均匀血性急诊CT示蛛网膜下腔积血第50页，共80页，星期日，2025年，2月5日动脉瘤性SAH的凶险性SAH反复破裂：30%首发死亡，60-70%二次出血死亡，三次出血死亡达90%以上出血后1周、2周、4周，再出血高峰期脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血，脑梗死）：可在3天-1月发生，与出血量相关---尼莫同（静脉泵注或口服）脑积水（脑脊液吸收循环障碍）脑内大血肿（多见大脑中动脉瘤或AVM破裂）第51页，共80页，星期日，2025年，2月5日SAH辅助检查脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险CT：早期有价值，24小时后开始转阴MRI/MRA：帮助发现动脉瘤，AVM或伴发脑缺血64排CTA：筛查动脉瘤（机器硬件软件、影像科水平）DSA：检查病因的主要手段----金标准TCD：能作为检查血管痉挛手段第52页，共80页，星期日，2025年，2月5日SAH治疗目标避免再出血防治脑血管痉挛和其它并发症第53页，共80页，星期日，2025年，2月5日SAH治疗1安静、绝对卧床休息、避免激动，保持大小便通常，镇咳。2监控血压--太高（再出血），太低（脑灌注不足脑梗死）3镇静止痛（冬眠/亚冬眠治疗、双氯芬酸钠栓）4抗纤溶药物的使用（PAMBA）5脑血管痉挛治疗---尼莫同（静脉泵注或口服）6病因治疗-----DSA后手术或介入治疗7在手术或介入处理前不用兴奋性神经营养药物如醒脑静、纳洛酮、脑蛋白等）第54页，共80页，星期日，2025年，2月5日蛛网膜下腔出血脑血管造影早期血管造影24小时左右择期血管造影3-4周后治疗手段发现病因，手术治疗或血管内介入治疗容易发生再次出血，死亡率极高（约50%）发现动脉瘤第55页，共80页，星期日，2025年，2月5日动脉瘤术前CT第56页，共80页，星期日，2025年，2月5日呼吸道通畅极为重要清除呼吸道分泌物呕吐是将头转向一侧以免误吸深昏迷者须抬起下颌或留置咽通气道气管插管或环甲膜穿刺或气管切开第18页，共80页，星期日，2025年，2月5日转运的医院需掌握两个原则就近，抓紧时间，时间就是生命目的地医院应有急诊CT和神经外科绿色通道第19页，共80页，星期日，2025年，2月5日急诊科处理维持生命体征、进行关键部位查体静脉通道、呼吸道、血压、氧饱和度、心率/律意识+瞳孔+病理征（神经系统）胸+腹+脊柱+骨盆（致命部位）有脑疝且血压正常的-----甘露醇CT：头+胸+上腹（最致命----725元）必要时脊柱+骨盆送手术室或神经外科NICU快快快第20页，共80页，星期日，2025年，2月5日神经外科NICU神经系统查体及神经功能监测生命征、神经系统定位体征、各种评分颅内压（ICP）脑血流（CBF）一般用经颅多普勒（TCD)神经电生理神经影像(CT）第21页，共80页，星期日，2025年，2月5日第22页，共80页，星期日，2025年，2月5日第23页，共80页，星期日，2025年，2月5日NICU中生命征、神经系统定位体征、各种评分观察生命征：体温、呼吸、脉搏（心率/律）、血压、血氧饱和度等。神经系统定位体征：神志、瞳孔、肢体活动及感觉、生理及病理反射等。各种评分量表：更直观的表述。第24页，共80页，星期日，2025年，2月5日昏迷评分（GCS）根据：睁眼、语言、肢体活动睁眼反应语言反应运动反应 正常睁眼4正确回答5按吩咐动作6 呼唤睁眼3错误回答4刺痛定位5 刺痛睁眼2语无伦次3刺痛回缩4 不能睁眼1只能发音2肢体屈曲3 不能言语1肢体过伸2无反应1 正常15