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美容整形手术免责同意书

合同编号：__________

甲方（患者）：

姓名：__________

性别：__________

年龄：__________

身份证号：__________

联系方式：__________

地址：__________

乙方（医疗机构）：

名称：__________

法定代表人：__________

地址：__________

联系方式：__________

一、引言

1.合同目的

本合同的目的在于明确甲乙双方在美容整形手术中的权利和义务，保证手术的顺利进行和患者的合法权益得到保障。

2.定义与解释

（1）“美容整形手术”指乙方为甲方提供的旨在改善外貌或身体形态的外科手术及相关医疗服务。

（2）“并发症”指手术过程中或手术后可能出现的与手术相关的不良后果。

二、患者信息

1.患者基本信息

甲方确认其提供的个人信息真实、准确、完整，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。

2.联系人信息

甲方指定__________作为紧急联系人，其联系方式为__________。

三、手术信息

1.手术名称

甲方拟接受的美容整形手术名称为：__________。

2.手术部位

手术将在甲方的__________部位进行。

3.手术时间

手术预计于__________年__________月__________日__________时进行，具体时间以乙方的安排为准。

四、手术风险与并发症

1.一般风险与并发症

美容整形手术存在一定的风险，包括但不限于出血、感染、肿胀、疼痛、瘢痕形成、麻醉风险等。甲方已充分了解这些风险，并愿意承担相应的后果。

2.特定手术风险

根据甲方拟接受的手术类型，还可能存在特定的风险，如手术效果不理想、假体移位、皮肤坏死等。乙方将在手术前向甲方详细说明这些风险。

五、患者知情同意

1.风险告知确认

乙方已向甲方详细解释了手术的风险、并发症及可能的后果，甲方表示已充分理解并同意接受手术。

2.自愿选择手术

甲方确认其是在自愿的基础上选择接受美容整形手术，并非受到任何强迫或误导。

六、医生职责与义务

1.医疗服务内容

乙方将为甲方提供专业的美容整形手术服务，包括手术前的评估、手术过程中的操作及手术后的护理指导。

2.专业注意义务

乙方的医生将严格按照医疗规范和操作流程进行手术，尽最大努力保证手术的安全和效果。但由于医学的复杂性和个体差异，不能保证手术效果完全符合甲方的预期。

七、医院设施与条件

1.医院环境与设备

乙方承诺其医院环境符合卫生标准，手术设备齐全且功能良好，能够为甲方提供安全、舒适的手术条件。

2.感染控制措施

乙方将采取严格的感染控制措施，包括手术器械的消毒、手术室的清洁等，以降低感染的风险。

八、术后护理与随访

1.术后护理指导

乙方将为甲方提供详细的术后护理指导，包括饮食、休息、伤口护理等方面的注意事项。

2.随访安排

乙方将在手术后安排定期的随访，以观察手术效果和甲方的恢复情况。随访时间和方式将根据甲方的具体情况进行安排。

九、费用与支付

1.手术费用明细

甲方应支付的手术费用为人民币__________元，具体费用明细如下：

（1）手术费：__________元

（2）麻醉费：__________元

（3）材料费：__________元

（4）其他费用：__________元

2.支付方式与时间

甲方应在手术前支付手术费用的__________%作为定金，余额在手术后__________日内付清。支付方式为：__________。

十、必威体育官网网址条款

1.患者信息必威体育官网网址

乙方将严格保护甲方的个人信息，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露。

2.医疗记录必威体育官网网址

乙方将妥善保管甲方的医疗记录，除因医疗需要或法律法规要求外，不得擅自公开。

十一、免责声明

1.一般免责事项

在手术过程中，如因不可抗力、意外事件等不可预见、不可避免的原因导致手术无法正常进行或出现不良后果，乙方不承担责任。

2.特定情况下的免责

（1）如甲方未按照乙方的术后护理指导进行护理，导致手术效果不佳或出现并发症，乙方不承担责任。

（2）如甲方在手术前隐瞒了重要的健康信息，导致手术风险增加或出现不良后果，乙方不承担责任。

十二、争议解决

1.协商解决

若双方在本合同的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

2.仲裁或诉讼选择

如双方协商不成，且双方均同意通过仲裁解决争议的，应向__________仲裁委员会申请仲裁。仲裁裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。

十三、法律适用与管辖

1.适用法律

本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.管辖法院

如双方选择通过诉讼解决争议，应由