、神经病理性疼痛策略-射频学习班课件.ppt

◆病因诊断是制定治疗方案的基础NP诊断并非易事，药物早期干预较为困难。许多NP病人开始常找不到明确的神经损伤原因，尤其是缓慢发病者。病史和体检（特别是感觉系统检查）是病因诊断的关键。遇到无法解释的NP患者需要特别细致询问病史，并结合感觉神经检查和特异性检查。◆去除病因保护神经是治疗新理念NP根本原因是外周或中枢躯体感觉系统损伤或疾病所致—尽快去除病因；药物是基本治疗措施，针对性应用“疼痛学科核心技术—微创治疗”是重要策略；恢复病人被损伤的外周感觉神经系统的结构和功能；免除炎症刺激或通过增加神经血流、促进神经修复，达治疗最终目的。◆全面治疗方案是提高疗效的保障治疗方案都要个体化，并考虑合并症治疗；指南推荐大部分RCTs是在DPN和PHN进行，对其它NP只有一定参考价值；有些NP治疗难度更大，如中枢性疼痛，治疗过程对某类一线药物无效时，应更换另一类药物；如果疼痛有部分缓解，可补充辅助药或联用药；随时根据疗效和副作用，不断修正治疗方案。（六）NP目前药物治疗现状在随机对照的临床试验(RCTs)中，药物治疗能使病人疼痛得到临床意义缓解者低于一半。患者常经受严重的副作用，部分病人也常因此而无法耐受治疗。按指南继续服药治疗患者RCTs随访，疼痛程度（平均而言）可减轻至中等。（七）不断改进药物治疗策略“缓解疼痛，保证睡眠”是治疗NP首要措施，也是NP治疗基本策略。改善病人睡眠，减轻紧张与焦虑，使神经组织及其周围血流得到保证，疼痛常可明显减轻。根据NP症状、病程与感觉神经损伤位置，针对性选择起效快，副作用少和病人依从性较好药物（单/联）也是重要基本策略。◆针对疼痛不同性质选择用药癫痫样、闪电样、刀割样剧痛：如典型的三叉神经痛。多为神经纤维异常放电。钠通道阻滞剂卡马西平是抑制外周神经冲动最有效药物。针刺样痛、烧灼样痛、超敏性疼痛：可能交感与感觉神经耦连或中枢敏化，选钙离子通道阻滞剂如普瑞巴林、加巴喷丁或阿片类镇痛剂曲马多、羟考酮有较好效果。◆依据病程不同阶段用药NP不同时期有各自的病生理特点，需针对不同阶段选用镇痛药物。创伤急性期，选用一些非甾体类消炎镇痛药。如带状疱疹、椎间盘突出、神经挫伤等急性期，消炎消肿是最有力的镇痛措施之一。慢性期，如PHN治疗后疼痛逐渐缓解，但在损伤神经支配的皮区余留下一些很不适感。此类病人常合并抑郁症，可联合精神类及神经营养药。◆联合用药多靶点镇痛越来越多研究提示，单一药物或单一靶点往往效果不佳，针对具体病情选两种以上药物联合（多靶点/协同或相加）。如低剂量加巴喷丁和缓释吗啡联合治疗PHN或DPN，比单一用药效果好。前瞻性多中心研究，联合使用羟考酮缓释剂和普瑞巴林，较小剂量就能获较好疼痛缓解和生活质量改善。联合药物及剂量选择有待大量RCTs研究。（八）注意预防药物不良反应不良反应取决于药理和剂量，也与个体差异有关;抗抑郁药的不良反应较复杂，不仅考虑疗效，同时须考虑药物不良反应以及患者耐受性。尤其TCAs抗胆碱能与心血管副作用及5-HT综合征。α2δ-配体和SNRIs副作用相对较少，但尽可能采用最小有效量，并提倡联合用药，从而提高药物治疗安全性和有效性.◆口服抗抑郁药与抗癫痫药规则先单后联小量开始夜晚服起逐渐增量适时切换缓慢停止心理治疗药物治疗微创治疗◆多模式综合治疗临床多项研究表明以单一种药物和方法治疗NP往往不能迖标标准药物治疗无效者考虑给予微创治疗心理与物理治疗也不能轻视三、神经病理性疼痛微创介入管理Dworkin指出：药物与非介入性治疗NP的疗效往往不佳。微创介入常可停止或降低感觉神经继续遭受损伤性刺激；松解神经卡压或改善病变神经血流，疼痛常戏剧性地消失。（一）坚持去因保神经治疗新理念按照新定义，导致NP的根本原因是外周或中枢躯体感觉系统损伤或疾病，以药物为基本治疗的同时，针对性应用微创介入治疗，去除神经根卡压或恢复被损伤的感觉神经系统结构和功能;神经阻滞/调节或三氧去除炎症刺激,增加血流、促进神经修复，改善生活质量。PfizerInternalUse1、自发痛：在没有任何外伤、损伤性刺激情况下，局部或区域可出现疼痛。2、痛经超敏：疼痛部位可因轻微碰触，如接触衣服或床单，或温度的微小变化而诱发疼痛，为非伤害性刺激引起的疼痛。3、痛觉过敏：指对正常致痛刺激的痛反应增强。4、疼痛性质：患者疼痛性质不全相同，以牵扯样痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛、烧灼样痛、重压性痛、膨胀样痛及麻木样痛较多见。5、感觉异常：可有感觉异常