药师临床干预实例分析.pptVIP

药动学方面相互作用患者基本情况：67岁男性老年患者，入院诊断：双肺炎症；Ⅱ型呼吸衰竭；2型糖尿病；冠心病，PTCA术后，心脏起搏器置入术后；NHL化疗后。患者有心绞痛病史，长期服用异搏定，入院后反复出现心衰症状，心血管医生会诊后建议常规使用西地兰以控制心率。患者2月15日-3月1日口服异搏定片240mg,q12h。2月22日－2月28日静脉推注西地兰0.2g,一天两次。药动学方面相互作用胡晓蕾,胡哲益等.与钙拮抗剂相关的药物相互作用.CentralSouthPharmacy.2008,6(2):211-215.药效学方面药物相互作用药物效应的协同作用药物效应的拮抗作用药理效应相同或相似的药物，如合用可发生协同作用，表现为联合用药的效果等于或大于单用效果之和。药物效应相反，或发生竞争性或生理性拮抗作用的药物合用，表现为联合用药时的效果小于单用效果之和。*1.1975年，美国Mikeal等首次提出药学服务理念：药师凭其知识与技能监控患者的药物使用，并承担责任，直接关注和参与对患者的药物治疗。2.1998年世界卫生组织召开的“药师在医疗卫生事业中的作用”世界药学会议上，药学服务这一理念得到肯定与认可3.我国卫生部和国家中医药管理局亦于2002年1月21日颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，指出医疗机构药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为重点的临床药学工作，要求药师履行药学服务职责，积极参与临床疾病的诊治过程及制定合理用药方案，以促进医疗质量的提高*胸外科文献，药师地位*指2种或2种以上药物同时或先后,以相同或不同给药途径给予,而使药物相互作用与效应发生的变化。提高药物的疗效；减少药物的某些副作用；延缓机体耐受性或病原体耐药性的产生，可延长疗程，提高疗效。*在输液剂中加入药物是临床常用的给药方法,*分析:⑴速尿又名呋塞米，学名为呋喃苯胺酸，弱酸，微溶于水，所以本品制备成注射液时需要加碱制成钠盐，为强碱弱酸盐，碱性较高，故静脉注射时宜用NS注射液稀释，而不宜用GS注射液稀释。因为GS的pH为3.2~5.5，酸性，若用GS稀释速尿，会导致速尿析出，生成微小微粒，进入血管后，可生成肉芽，甚至出现血栓。⑵多巴胺注射液为盐酸多巴胺，强酸弱碱盐，若把多巴胺注射液与速尿注射液放在一起，会同时析出多巴胺以及速尿，产生沉淀，液体出现浑浊，属于配伍禁忌。*分析:⑴速尿又名呋塞米，学名为呋喃苯胺酸，弱酸，微溶于水，所以本品制备成注射液时需要加碱制成钠盐，为强碱弱酸盐，碱性较高，故静脉注射时宜用NS注射液稀释，而不宜用GS注射液稀释。因为GS的pH为3.2~5.5，酸性，若用GS稀释速尿，会导致速尿析出，生成微小微粒，进入血管后，可生成肉芽，甚至出现血栓。⑵多巴胺注射液为盐酸多巴胺，强酸弱碱盐，若把多巴胺注射液与速尿注射液放在一起，会同时析出多巴胺以及速尿，产生沉淀，液体出现浑浊，属于配伍禁忌。速尿与多巴胺用于静脉注射时，宜分开稀释，用不同容器分别给药。*地尔硫卓为钙离子通道阻滞剂，能明显抑制心肌收缩力和房室传导，故禁用于严重心衰患者。与西地兰合用时，由于降低全身对西地兰的清除率而提高其血药浓度，可引起严重心动过缓。因此，对于本病例，不应再使用合贝爽，若仍需要使用钙拮抗药治疗心绞痛，可选用长效钙拮抗药如络活喜（氨氯地平）或波依定（非洛地平缓释片），此两种药物均有循证医学证明可用于心衰患者。**钙与强心甙有协同作用：①都能抑制Na+—K+—ATP酶，加剧了心肌细胞缺钾；②都能加强心肌收缩力；③都能抑制传导系统。二者合用易引起强心甙中毒，可使心跳停搏于收缩期，引起严重的心率失常、甚至死亡。而西地兰说明书也明确注明“禁与钙注射剂合用”。西地兰在健康人体内的半衰期为33－36小时，待4－5个半衰期才能完全排出体外，因此，建议在临床应用强心甙期间或停药一周内，禁用静脉注射钙剂。*2.分析及建议头孢哌酮含有甲硫四氮唑侧链，在使用头孢哌酮期间，饮酒或静脉注射含乙醇药物，将抑制乙醛脱氢酶活性，使血中乙醛积聚，出现双硫仑样反应。因此，在应用头孢哌酮期间直至用药后5天内，患者不能饮酒、口服或静脉输入含乙醇的药物。舒血宁的主要成分是银杏叶提取物，可以扩张血管，改善微循环，但其辅料为乙醇，因此与头孢哌酮合用，很容易引起双硫仑样反应。建议：头孢哌酮/舒巴坦和舒血宁不能在同一时期使用，且必须在停用舒普深5天后才可以使用雪畅。*肌酐清除率低于参考值的80％以下者表示肾小球滤过功能减退*熟悉常用药物的药代动力学特点，了解药物的蛋白结合率、药物的主