医院NICU 医院感染管理质量考核标准.docx

医院NICU医院感染管理质量考核标准

检查日期：

检查者：

项目

考核内容

标准分

扣分标准

扣分

得分

组织管理

1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。

5

1.一人职责不明确扣1分

2.及时修订完善院感相关制度及操作规程，建立完善的科室院感管理文档。

2.一项不健全扣1分

3.院感小组根据相关法律、法规并结合新生儿重症监护室感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。

3.培训计划与实际工作不相符扣1份；无培训记录扣1分/次；无考核扣1分/次；培训资料不完善扣0.5分/项

4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。

4.质控不及时、质控分析不到位、整改措施不具体、未及时进行效果评价扣0.5分/项

5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。

5.未按时组织召开质控会议扣1分，会议记录不及时扣1分/次

人员管理

6.医务人员上岗前，应接受医院感染相关预防与控制基本知识培训。

5

6.未进行岗前培训扣1分/人次

7.医务人员患有皮疹、腹泻、流感、患皮肤化脓性疾病等感染性疾病时应暂停与新生儿接触。

7.不符合要求扣1分/人次

8.医护人员进入工作区宜穿短袖，清洁的工作服、工作鞋，工作服和工作鞋每天更换，集中洗消。

8.一项执行不到位扣1分

9.进入病区参与诊疗的医务人员手及腕部不得佩戴首饰，不得留长指甲、使用人造指甲及指甲油，保持指甲尖端不超过指腹。

9.一项不符合要求扣一分/次

环境管理

10.更衣室、办公室、值班室等清洁区地面及物体表面应使用清水或清洁剂湿式擦拭，每日1-2次。

10

10.执行不到位扣1分

11.护士站、治疗准备室、配奶间、储奶间等医疗辅助区，地面使用清水擦拭，每日2次；桌椅、门把手、电脑键盘、电话等每日擦拭消毒2次，及时完善消毒记录。

11.一项执行不到位扣1分

12.配奶间、治疗准备室等操作台面每次操作前后均应擦拭消毒；药品柜、无菌物品橱柜每周使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒1次。

12.一项执行不到位扣1分

13.医疗区地面、桌、椅、门把手、电开关、设备带、吊塔、仪器设备等每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，及时完善消毒记录。

13.一项执行不到位扣1分

14.污物处理区包括器械预处理间、暖箱清洗消毒间等应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，每日至少1次，污染时及时进行清洁与消毒。

14.一项执行不到位扣1分

15.禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。

15.不符合要求扣1分

16.沐浴物品专人专用，沐浴池使用后应清洁消毒，隔离患儿应使用独立的洗婴池。

16.不符合要求扣1分

17.清洁用具分区使用，标识明确，使用后分开清洗消毒，晾干备用。

17.不符合要求扣1分

18.每天记录温湿度，不符合要求及时处理；同时使用空气消毒机做好空气消毒，及时完善使用记录，每季度维护一次，及时完善维护记录，双签字。

18.一项未执行扣1分

标准防护

19.严格执行职业防护制度，根据职业暴露的风险选择合理的防护用品；暴露后立即正确处理、报告。

5

19.未按规定做好职业防护一次扣1分；暴露后未及时处理、报告各扣1分

20.定期组织职业暴露应急演练，并进行总结与分析，完善演练记录，提升应急处置能力。

20.未定期演练扣2分，演练记录不完善扣1分

手卫生

21.各种洗手、手消毒设施完好，洗手液、手消毒剂、干手物品齐全合格。

5

21.一项不符合要求扣1分

22.严格按照手卫生指征做好手卫生；每月多次对医生、护士及保洁人员等进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期进行统计、分析与汇总。

22.一人次未执行扣1分；无汇总分析扣1分

感染病例监测

23.每天及时处理预警信息，发现医院感染病例24小时内上报院感办，并做好登记。

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23.未及时处理预警病例，迟报1例次扣0.5分、漏报1例次扣1分；3日内未及时处理扣1分；按要求积极主动上报院感病例经院感办审核奖励0.2分/1例次

24.建立医院感染暴发早期预警机制，科室短时间内出现2例或者以上临床症状相同或相近的感染病例，尤其是病例间可能存在具有流行病学意义的共同暴露因素或者共同感染来源时，应立即报告院感