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儿童入学报名登记表样式

填表日期：年月日

儿童信息

姓名性别□男□女照片

民族出生年月

居住地址：

诊断机构

病情诊断

诊断时间

是否就医

就医治疗

地点

就医治疗

历史

入学情况□是□否

若是就读学校年级

家庭信息

父亲年龄联系电话

母亲年龄联系电话

父亲母亲

职业职业

其他监护年龄联系电话

人

现居住地户籍地

儿童入学报名登记表（续）

家庭成员中是否有残疾及其状况

□是□否若是后

该儿童的状天造成

况是否遗传其原因

为

简单介绍孩子情况

生活自理

语言

认知能力

特殊习惯饮

食/睡眠等

特殊行为强

迫行为/自残

/攻击等

最喜欢的最喜欢的

室内活动室外活动

最爱看的

电视节目

独处时常

做的事情

日常经常在一起

较亲密的人玩的伙伴

特别特别害怕的

害怕的人事物

家长的需求或期望：

领导审批签字

签字：

年月日