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医疗美容手术后果免责同意书

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：____________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：________________

联系方式：________________

地址：________________

一、引言

1.合同背景

本《医疗美容手术后果免责同意书》（以下简称“本同意书”）旨在明确甲乙双方在医疗美容手术中的权利和义务，保证手术的顺利进行和双方的合法权益得到保障。鉴于乙方自愿选择在甲方进行医疗美容手术，双方经友好协商，达成如下协议。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）“医疗美容手术”指通过手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。

（2）“预期效果”指乙方期望通过医疗美容手术达到的美容效果，但该效果并非绝对保证，可能会受到多种因素的影响。

（3）“手术风险”指在医疗美容手术过程中可能发生的各种不确定因素，包括但不限于出血、感染、麻醉意外等。

（4）“并发症”指在医疗美容手术后可能出现的与手术相关的不良后果，如瘢痕形成、色素沉着、局部肿胀等。

2.解释规则

（1）本同意书中的标题仅为方便阅读而设，不影响本同意书的解释和执行。

（2）本同意书中的条款如有歧义，应按照最有利于实现本同意书目的的方式进行解释。

三、患者信息

1.患者基本信息

乙方确认其提供的个人信息真实、准确、完整，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、联系地址等。

2.联系方式

乙方同意甲方在必要时通过其提供的联系方式与其进行沟通，包括但不限于电话、短信、邮件等。乙方应保证其联系方式保持畅通，如有变更，应及时通知甲方。

四、医疗美容服务内容

1.手术项目详情

甲方将为乙方提供以下医疗美容手术服务：

（1）手术名称：____________________

（2）手术部位：____________________

（3）手术方式：____________________

（4）手术时间：预计在______年______月______日进行，具体时间以甲方通知为准。

2.预期效果

甲方将根据乙方的个人情况和手术需求，尽力为乙方实现预期的美容效果。但是乙方应明白，美容效果可能会受到多种因素的影响，如个人体质、术后护理等，因此甲方无法保证手术效果完全符合乙方的期望。

五、手术风险与并发症

1.常见风险说明

（1）出血：手术过程中可能会出现不同程度的出血，严重时可能需要进行输血或进一步的手术治疗。

（2）感染：手术后可能会发生感染，如切口感染、深部组织感染等，需要进行抗感染治疗，严重时可能需要手术清创。

（3）麻醉意外：麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸心跳骤停等意外情况，虽然发生率较低，但后果可能较为严重。

（4）瘢痕形成：手术后切口部位可能会形成瘢痕，瘢痕的大小和程度因人而异，可能会影响美观。

（5）其他：手术还可能会出现其他一些风险，如神经损伤、血管损伤、脂肪栓塞等。

2.潜在并发症

（1）色素沉着：手术后皮肤可能会出现色素沉着，影响外观，需要进行相应的治疗。

（2）局部肿胀：手术后手术部位可能会出现肿胀，一般会在数周内逐渐消退，但少数情况下可能会持续较长时间。

（3）外形不满意：由于手术效果受到多种因素的影响，乙方可能对手术后的外形不满意，需要进一步的修复或调整。

（4）其他：手术后还可能会出现其他一些潜在的并发症，如皮肤坏死、伤口裂开等。

六、患者知情与同意

1.风险告知确认

甲方已向乙方详细说明了医疗美容手术的相关风险和并发症，乙方表示已经充分理解并愿意承担这些风险。乙方确认，甲方已经给予其足够的时间和机会进行咨询和考虑，并且乙方已经就手术的相关问题向甲方进行了充分的询问，甲方已经给予了详细的解答。

2.同意手术声明

乙方在此声明，其自愿选择在甲方进行医疗美容手术，并且已经充分了解手术的相关风险和并发症。乙方同意按照甲方的要求进行术前准备和术后护理，积极配合甲方的治疗。乙方同意在手术过程中，如出现需要紧急处理的情况，甲方可以根据实际情况采取相应的治疗措施，乙方对此表示理解和同意。

七、医疗机构与医生信息

1.医疗机构资质

甲方是一家合法注册的医疗机构，具备开展医疗美容手术的资质和条件。甲方的医疗机构执业许可证编号为：____________________，医疗机构名称为：____________________，地址为：______________