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肝门部胆管癌的术前评估和术中导航研究进展

【摘要】肝门部胆管癌严重危害国人健，在我国发病率和病死率均呈上升趋

势。根治性手术切除是肝门部胆管癌唯一可能治愈的有效手段，但由于患者确诊

时多为晚期，且肝门部解剖结构复杂、高位胆管肿瘤无法精准定位，根治性手术

切除率低，致使我国肝门部胆管癌患者的远期生存率远低于国际领先水平。随着

高精度影像检查方法和内镜下活组织检查的广泛开展，现已能在术前精确评估肝

门部胆管癌的侵袭范围，然而术中高位胆管离断点的确定仍然只能依赖术者的经

验，根据肝门部胆管与血管的解剖位置关系以及触诊的胆管软硬度来判断。临床

迫切需要术中影像学辅助设备对肝门部胆管癌的侵袭范围进行实时成像，并精准

引导胆管离断，从而提高根治性切除率，减少术后并发症发生率，进而提高肝门

部胆管癌的远期生存率。笔者总结肝门部胆管癌的术前规划方法及术中导航技术

的现状，并对胆管腔内超声检查在术中实时引导胆管离断的国际首次应用实例作

出分析，旨在为术中导航技术的发展提出展望。

【关键词】胆道肿瘤；肝门部胆管癌；术中导航；术中超声；胆管腔

内超声

肝门部胆管癌是一种源自胆管上皮的高度异质性恶性肿瘤［1］。由于其早

期缺乏特征性临床表现，大多数患者在确诊时已为不可切除的晚期，预后极差，

病死率逐年上升。根治性手术切除是唯一可延长患者长期生存时间的方法。术前

精确评估肝门部胆管癌的侵袭范围，术中确定高位胆管离断点位置，对影响肿瘤

复发与患者长期生存有重要作用。依赖于影像学引导的手术增强了术中肿瘤边界

和无瘤边界的精确定位。近年来，内窥镜技术和术中超声检查技术的发展为肝门

部胆管癌手术导航提供了新契机。笔者总结肝门部胆管癌的术前规划方法及术中

导航技术的现状，并对胆管腔内超声检查在术中实时引导胆管离断的国际首次应

用实例作出分析，旨在为术中导航技术的发展提出展望。

一、肝门部胆管癌的术前评估

肝门部胆管癌的最佳治疗方案是根治性手术切除（R0切除），但R0切除率

仍有待提高［2-3］o术前评估肿瘤的轴向浸润和侧方浸润范围对于制订手术计

划至关重要，胆道狭窄的延伸情况可提供肿瘤沿胆管树轴向浸润的信息，从而确

定相应的分期；对肿瘤侧方浸润范围的评估主要根据肝动脉、门静脉、肝实质等

受累情况［4］。影像学方法可为术前手术规划提供重要信息。

（一）常规影像学技术的应用

1.多排螺旋CT、三维重建和直接胆管造影

肝门部胆管癌侧方浸润范围、软组织浸润及血管包绕情况依赖于多排螺旋C

T检查，其对于可切除性评估的准确率为74.5%、94.4%［5］。用三维重建的方法

处理多排螺旋CT扫描检查所得数据，可用于直接浸润及肝转移、淋巴结转移、

周围神经侵犯的诊断［6］。伴有梗阻性黄疸的肝门部胆管癌，首先进行多排螺

旋CT检查，根据肿瘤位置行右侧肝切除或左侧肝切除术，再通过经皮经肝胆管

引流术或者内镜鼻胆管引流术对拟保留侧的胆管进行引流，并利用引流管进行直

接胆管造影检查。经皮经肝胆管引流术和内镜鼻胆管引流术可降低胆红素，改善

剩余肝脏的储备功能，纠正严重营养不良和凝血异常［7］o胆道梗阻导致高胆

红素血症的患者，术前应评估肝储备功能及剩余肝体积能否耐受联合大范围肝切

除。功能性剩余肝体积可通过CT检查及三维重建软件进行测量，应保留N40%

的正常肝实质，通常以引流后TBil降低速度进行评估。

2.MRI和MRCP

肝门部胆管由于解剖关系复杂常需要个性化地选择多种成像方法，通常通过

MRCP或直接胆管造影检查进行评估。先参照MRCP检查结果显示的胆管树形态进

行总体判断，根据CT和MRI层析成像检查结果显示的胆管壁增厚和增强征象进

一步分析和判断肿瘤与正常胆管组织之间的边界。MRI联合MRCP检查进行术前

分期评估的准确性与多排螺旋CT联合直接胆管造影检查的准确性相似，但前者

的优势在于可以避免侵入性操作和造影剂的使用[8]o经皮经肝胆管造影术和

ERCP可作为MRCP的替代方法，用于显示胆管癌的浸润程度。

3.PET/CT

对于CT及MRI等检查不能明确的病灶建议行PET/CT检查。其在实体瘤中可

用于确定区域淋巴结转移、腹膜转移或远处转移[9]o对于进展期胆道恶性肿

瘤患者，PET/CT检查有助于发现最大径＜lcm的转移病灶和转移淋巴结[10]o

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