体格检查模版.docxVIP

一般情况：神志清楚，精神好，正常面容、表情自然，发育正常，营养良好，步入病房，自主体位，查体合作，语言正常，声音洪亮，对答切题。

皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，未见皮下出血点，未见皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。皮肤有弹性，未见明显水肿。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大及压痛。

头部：正常，无畸形，头发乌黑，浓密，五官端正。

眼部：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，视力粗测下降。

耳部：耳廓正常，外耳道通畅，无异常分泌物，听力左：正常，右：正常。

鼻部：外形无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，鼻甲不肥大，鼻中隔不偏曲，各鼻窦区无压痛，嗅觉粗测正常。

口腔：无异味，口唇无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿疼痛，无溢脓，无出血，无铅线，无炎症，无增生，舌体运动灵活，口腔无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常。

颈部：颈软，无抵抗，未见颈静脉充盈，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺正常，未触及明显震颤，未见包块。

胸部：胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛，肋间隙正常，胸壁静脉无扩张，双侧乳房对称，无异常。

肺脏：

视诊呼吸正常，频率18次/分，腹式呼吸。

触诊双侧呼吸动度对称，语颤正常两侧对称，未触及胸膜摩擦感，无皮下气肿。

叩诊双肺叩诊呈清音，双侧肺下界位置正常。

听诊双肺呼吸音清晰，双下肺未闻及干湿啰音。语音传导两侧对称。

心脏：

视诊心前区无隆起，心尖搏动正常。

触诊心尖搏动有力，位于左侧锁骨中线内0.5cm，未触及震颤、心包摩擦感。

叩诊心界正常，心脏相对浊音界如下：

右侧（cm）

肋间

左侧（cm）

2

II

2

3

III

4

3

IV

5

V

7.5

注：左锁骨中线至前正中线的距离为0cm

听诊心率76次/分，律齐，心音正常。未闻及心包叩击音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2〉A2，心包摩擦音未闻及。

血管：

桡动脉：搏动整齐，血管壁有弹性，脉率76次/分。

周围血管征：无Duroziez双重杂音、毛细血管搏动症、无水冲脉、枪击音。

腹部：

视诊腹部平坦，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，无疤痕，未见异常搏动。

触诊腹肌软，无压痛反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，肝-颈静脉回流征阴性，胆囊未触及明显异常，墨菲氏征（－）、库瓦西耶氏征（－），膀胱不胀，双肾未触及。

叩诊呈鼓音。移动性浊音（－），肝上界位于右锁骨中线上平第7肋间，肝区叩击痛（－），双侧肾区叩击痛（－）。

听诊肠鸣音正常，5次/分，未闻及振水音及血管杂音。

肛门与直肠及生殖器：无异常。

脊柱：发痛正常，无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛，活动自如。

四肢：四肢无畸形，无明显水肿，无下肢静脉曲张存在，四肢肩关节无畸形，活动自如，桡动脉搏动：左侧正常，右侧正常。足背动脉搏动：左侧正常，右侧正常。

神经系统：浅感觉正常，深感觉正常，复合感觉正常，浅反射正常，肱二头肌反射正常，跟腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出，Kernig征正常。

专科情况：

内容总结

（1）一般情况：神志清楚，精神好，正常面容、表情自然，发育正常，营养良好，步入病房，自主体位，查体合作，语言正常，声音洪亮，对答切题

（2）叩诊双肺叩诊呈清音，双侧肺下界位置正常

（3）听诊双肺呼吸音清晰，双下肺未闻及干湿啰音

（4）心脏：

视诊心前区无隆起，心尖搏动正常

（5）叩诊呈鼓音

（6）听诊肠鸣音正常，5次/分，未闻及振水音及血管杂音