基本医疗保障省内跨市就医医疗费用直接结算经办规程.doc

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基本医疗保障省内跨市就医医疗费用直接结算经办规程

第一章总则

第一条为规范我省省内跨市就医经办管理服务，保障全省有序开展省内跨市就医医疗费用直接结算工作，根据《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》、《职工生育保险规定》等文件精神，结合我省实际，制定本规程。

第二条本规程所称省内跨市就医是指我省参保人员按规定在其参加基本医疗保险、生育保险的地级以上市行政区域（以下简称参保市）以外的本省行政区域内定点医药机构的就医、购药行为。

第三条本规程适用于参保人员省内跨市就医发生的普通门诊、门诊特定病种、住院、生育等医疗费用直接结算经办管理服务工作。

第四条省内跨市就医医疗费用直接结算工作实行统一管理、分级负责。省医疗保障事业管理中心（以下简称省医保中心）负责统一组织协调并实施省内跨市就医管理服务工作；负责指导全省跨市就医直接结算业务的核查工作；负责省内跨市就医医疗保障资金直接结算工作。

各地级以上市医疗保障经办机构（以下简称经办机构）做好本地区的省内跨市就医经办管理服务工作；负责确认本市参保人员在省内跨市就医的医疗费用；负责审核、清算省内跨市就医参保人员在本市定点医药机构就医购药的医疗费用，将审核及清算数据报送省医保中心。

第五条省内跨市就医医疗费用直接结算医保基金支付部分实行先预付后清算。

第二章备案管理

第一条异地长期居住、临时外出就医或异地生育就医的参保人员办理省内跨市就医备案后可以享受跨市就医直接结算服务。其中异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保市以外工作、居住、生活的人员；临时外出就医人员包括异地转诊人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

参保人在省内跨市普通门诊、门诊特定病种、产前检查就医，按照参保市规定选择定点医药机构。

第二条异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效；参保市可以设置变更或取消时限，原则上6个月内不得变更或取消。临时外出就医人员备案有效期原则上不少于6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受跨市就医直接结算服务。异地生育就医人员按照参保市规定执行。

第三条参保人员出院结算前补办跨市就医备案的，应当支持参保人员办理当次费用直接结算；参保人员出院自费结算后补办备案手续的，按参保市规定返回就诊医药机构办理补记账手续，未能办理补记账的可申请零星报销。

第四条参保市应当提供省内跨市就医备案线上服务。参保人员可以通过参保市经办机构窗口或参保市公布的小程序、手机APP、网站、电话（传真）等渠道，办理跨市就医备案。

第五条已办理省内跨市就医备案的人员，异地居住地、联系电话等信息发生变更，或需省内转诊、变更定点医药机构等，应当及时办理备案变更手续。

第六条省内跨市就医人员可在符合资质的就医市定点医疗机构办理全省统一的门诊特定病种待遇认定，认定信息由就医市定点医疗机构上传至国家医疗保障信息平台备案。省内跨市就医人员在参保市办理门诊特定病种待遇认定的，按照参保市规定执行。全省规定范围内的门诊特定病种，参保人员待遇认定信息全省互认。

第三章协议管理和监督核查

第一条定点医药机构应当为参保人员提供省内跨市就医直接结算服务。就医市场经办机构应当将跨市就医直接结算工作纳入定点医药机构协议管理范围。各市应互认异地联网定点医药机构。

第二条各市经办机构负责对本市跨市定点医药机构进行联网结算的相关业务培训，包括政策宣传、就医登记管理、费用结算管理、系统操作等。

第三条建立跨市就医直接结算核查协同机制。就医时经办机构应及时处理定点医药机构的违规行为。省内跨市就医人员有违规行为的，就医市经办机构应及时制止并告知参保市经办机构予以处理。

第四条省医保中心适时组织省内跨市就医联审互查，对各市责任落实情况、定点医药机构进行评价并予以通报。

第五条各市经办机构应加强跨市就医费用内控管理，做好跨市就医行为监控，定期编报跨市就医分析报告。

第四章就医管理与服务

第一条就医市定点医药机构执行实名就医和购药管理规定，按规定对省内跨市就医人员进行身份识别，为跨市就医参保人员提供与本地参保人员同等的诊疗、购药、结算和门诊特定病种待遇认定备案等服务，实时上传就诊、购药、结算和门诊特定病种待遇认定备案信息等。

参保人员凭医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡在已开通省内跨市就医直接结算服务的定点医药机构就医，遵守就医市定点医药机构就医流程和服务规范。

第二条定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案，需要转诊时可通过不同形式安排转诊，不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。参保人员因同种疾病确需在就医地继续治疗或再次转外就医的，参保市经办机构应简化异地就医备案手续，方便参保人员享