血栓性微血管病的诊治 (2).ppt

移植及CsA相关性HUS肾移植病人可发生HUS，部分属复发性，部分为移植肾新发HUS临床表现多类似D-HUS，有些病例与术后服用CsA或FK506有关CsA可以增加血小板聚集、血栓素A2的产生，高浓度CsA水平还与血栓调理素及vWF水平相关。第30页，共43页，星期日，2025年，2月5日妊娠相关性HUS妊娠期HUS常有先兆子痫，除HUS三联征外，可有肝脏受累及凝血异常，出现弥漫性血管内凝血及时终止妊娠，病变多可恢复产后也可以出现HUS，多发生于有神经系统异常、严重肾衰及严重高血压的病人产后HUS预后不佳，死亡率达50%～60%。第31页，共43页，星期日，2025年，2月5日化疗药物相关性HUS化疗药物如丝裂霉素可以诱发HUS，发生率为2%～3%HUS的发生与药物的剂量密切相关,剂量小于30mg/m2时很少发生HUS丝裂霉素与博莱霉素或顺铂合用诱发HUS的危险性增加患者预后差，初步研究发现蛋白A免疫吸附治疗有效第32页，共43页，星期日，2025年，2月5日关于血栓性微血管病的诊治(2)第1页，共43页，星期日，2025年，2月5日血栓性微血管病（Thromboticmicroangiopathy，TMA）定义以微血管性溶血性贫血，血小板减少为主要表现的一组临床症候群。以内皮损伤为发病中心环节，以血管内皮下间隙增宽及血小板性血栓形成为主要病理改变。范围溶血性尿毒症综合征（HemolyticUremicSyndrome，HUS）：微血管病性溶血性贫血，血小板减少和肾功能衰竭三联征。主要见于婴儿和儿童。血栓性血小板减少性紫癜（Thromboticthrombotytopenicpurpura，TTP）：HUS三联征并伴有NS症状和发热，主要见于成人。产后特发性急性肾衰恶性高血压第2页，共43页，星期日，2025年，2月5日HUS病因感染：大肠杆菌、志贺氏痢疾杆菌、肺炎链球菌、假单胞菌、伤寒杆菌，柯萨奇病毒、埃可（ECHO）病毒、HIV等感染。VTEC(Verotoxin-producingE.Coli)菌株的血清型：O26、O111、O113、O121、O145和O157，O157:H7最易引起严重的出血性结肠炎，导致HUS。遗传：HUS部分患者有家族性，多为常染色体隐性遗传，偶有显性遗传病例的报道，家族性HUS预后不良，病死率高。药物：CsA、FK506、丝裂霉素、长春新碱、阿糖胞苷、柔红霉素，口服避孕药物、抵克立得、奎宁、OKT3及放射线照射。继发性：继发于SLE、PSS、SS、链球菌感染后肾小球肾炎、MPGN。某些肿瘤，妊娠、实体器官（肾、心脏及肝）及骨髓移植后也可出现HUS。特发性：病因不明，病变可以复发，有些病例可有补体缺乏。第3页，共43页，星期日，2025年，2月5日HUS分型HUS广义上可分为典型D+HUS（腹泻相关的HUS）及非典型D-HUS（非腹泻相关的HUS）D+HUS：常与VTEC感染有关，多见于儿童并有急性胃肠炎前驱症状，可有血性腹泻。患者起病急骤，表现为急性溶血性贫血，血小板减少和急性肾功能衰竭，肾脏损害重于神经系统病变。D-HUS又称为特发性HUS：各年龄均可发病，患者起病隐匿，无前驱症状，不伴有腹泻前驱症状，预后较差。按病因又可将HUS分为感染后HUS、遗传性HUS、药物及治疗相关性HUS、继发性HUS及特发性HUS。按病因分类法临床较为常用。第4页，共43页，星期日，2025年，2月5日HUS流行病学D+HUS：高发年龄组为6个月至4岁，儿童HUS中90%为D+HUS。英国一项调查，发病率为1/105，以春秋两季多见，可呈流行性发病。该病与进食未充分加热（68℃）的肉制品，不洁的水果、蔬菜、奶制品及饮用污染水有关。D-HUS：发生在各年龄组，散发性，不伴腹泻，发生率5-10%。第5页，共43页，星期日，2025年，2月5日典型D+HUS第6页，共43页，星期日，2025年，2月5日D+HUS发病机理VTEC(如O157:H7)菌株感染及Stx的细胞毒作用内毒素和细胞因子参与内皮细胞的损伤血小板激活、内皮损伤与HUSvWF因子异常第7页，共43页，星期日，2025年，2月5日VTEC菌株感染及Stx的细胞毒作用VTEC(如:O157:H7)菌株产生的志贺菌毒素（Stx）可以损害肠粘膜血管，引起出血性结肠炎。Stx进入血循环，导致微血管内皮损伤是引起D+HUS的主要因素。Stx含有一个A亚单位及数个B亚单位A亚单位具有生物活性B亚单位可以和细胞表面特异的糖脂受体Gb3结合Gb3受体在人肾皮质、髓质和肾小管上皮上均有表达，