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《2024NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第1版）》解读
12024年指南（第1版）主要更新
新版指南对子宫肿瘤除了2023年第2版把帕博利珠单抗和多塔利单抗联合化疗用于晚期、复发、转移子宫内膜癌不需要考虑分子标志物及增加人表皮生长因子受体2（HER2）靶向的抗体偶联药物在复发子宫内膜癌年第系统治疗中的推荐更新外，仅在一些细节上进行了修订，如子宫内膜癌各分子分型的命名、子宫平滑肌肉瘤改为平滑肌肉瘤、cases改为patients等。在下文中，更新部分文内文字用黑体显示。
2分类和分期
子宫肿瘤分恶性上皮性肿瘤（癌）和恶性子宫间叶细胞肿瘤（肉瘤），前者包括子宫内膜样癌，高危组织类型浆液性、透明细胞癌、未分化或去分化癌和癌肉瘤等。后者包括低级别和高级别子宫内膜间质肉瘤、腺肉瘤、未分化子宫肉瘤、平滑肌肉瘤及其他肉瘤［（如血管周围上皮样细胞肿瘤（PEComa）］。NCCN2024年第1版指南采用第8版美国癌症联合委员会（AJCC）分期和国际妇产科联盟（FIGO）2009分期标准（详见本刊2018年第34卷第12期及2021年第37卷第12期）
3子宫内膜癌
3.1术前辅助检查
包括血常规、肝肾功能检查、生化检查、CA125、内膜活检、病理会诊及影像学检查，建议行肿瘤基因和遗传性癌症风险评估，可考虑行胚系基因和（或）多基因组检测。
3.2子宫内膜样腺癌的治疗
3.2.1保留生育功能指征和方法此部分无更新，具体内容详见本刊2023年第39卷第2期（DOI10.19538/j.fk2023020116）。
3.2.2不保留生育功能患者的初始治疗对于子宫内膜癌，治疗前大致可分为3种情况：肿瘤局限于子宫体、肿瘤侵犯子宫颈和肿瘤超出子宫外。
肿瘤局限于子宫体：适合手术者，行全子宫+双附件切除+手术分期（手术分期原则见本刊2023年第39卷第2期）。有条件首选微创手术。手术范围根据术前和术中发现而定，鼓励多学科专家确定。如卵巢外观正常、无乳腺/卵巢癌或Lynch（林奇）综合征家族史，绝经前的早期子宫内膜样腺癌患者保留卵巢是安全的，推荐切除输卵管。经全面分期手术患者术后辅助治疗见本刊2023年第39卷第2期。不全手术患者的处理见下文3.2.4。不适宜手术治疗的患者，首选外照射放疗和（或）阴道近距离放疗，少数患者可考虑激素治疗，包括左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS，曼月乐）（见下文3.9）。
怀疑或有肉眼可见子宫颈受侵：行子宫颈活检或盆腔磁共振（MRI）检查，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若结果阳性，适合手术者可首选全子宫双附件或根治性子宫切除+双附件切除+手术分期，手术范围根据术前和术中发现而定，鼓励多学科专家确定。也可先行外照射放疗±阴道近距离放疗（2B级证据），4～12周后再行全子宫+双附件切除+手术分期。不适宜立即手术者可先行外照射放疗±阴道近距离放疗，放疗后4～12周适合手术者再行手术切除，如仍无法手术者，则行根治性放疗；也可行全身系统治疗（2B级证据），化疗后评估适合手术者再行手术切除，仍不适合手术者行外照射放疗+阴道近距离放疗。
怀疑肿瘤扩散到子宫外：行CA125和有临床指征者行影像学检查。适合手术且无子宫外病变证据者，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同；病变已超出子宫但局限于盆、腹腔内者，行全子宫+双附件切除+手术分期/减瘤术，手术目标是尽可能达到无肉眼可测量病灶，也可考虑新辅助化疗后再手术；术后处理见本刊2023年第39卷第2期。适合手术但出现远处转移者，可系统治疗±外照射放疗±立体定向放射治疗±子宫双附件切除。不适合手术者分为：（1）局部转移者，可先行外照射放疗±阴道近距离放疗±系统治疗，4～12周后再次评估是否可以手术治疗；或先行全身系统治疗，根据治疗效果评估选择手术切除和（或）放疗。（2）远处转移者，先行系统治疗后再评估，根据治疗效果选择手术切除和（或）放疗。
3.2.3完成初始手术分期后的后续治疗这部分无更新，详见本刊2023年第39卷第2期。
3.2.4不全手术分期后的治疗不全手术分期指手术范围不足并可能存在高危因素，如深肌层浸润或子宫颈侵犯等。处理方法如下：（1）ⅠA期/G1～G2级/淋巴脉管间隙浸润（LVSI）阴性/年龄＜60岁及ⅠA期/G3级/年龄＜60岁/LVSI阴性/无肌层浸润者：术后可观察。（2）ⅠA期/G3级或ⅠB期/G1～G2级、且年龄≥60岁及LVSI阴性者：可考虑行影像学检查，若影像学阴性者，行阴道近距离放疗；若影像学结果可疑或阳性，行再次手术分期或活检，术后根据分期结果选择相应的治疗方案。（3）ⅠA期/G1～G3级/LVSI阳性、ⅠB期/G1～G2级/LVSI阳性、ⅠB期/G3级±LVSI及Ⅱ期患者：可先行影像学检查，若影像学阴性，按照全面手术分期后相应方案处理，若未行再次手术
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