消化系统与疾病PPT课件 消化道出血的诊断及处理原则-上消化道出血.pptx

第十七章

消化道出血的诊断

及处理原则;第一节上消化道出血;第一节;消化系统与疾病（第2版）;一、概述;二、病因;1.消化性溃疡

2.食管贲门黏膜撕裂综合征

3.其他胃、十二指肠疾病

4.其他食管疾病;（一）非静脉曲张性上消化道出血

（Acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB）;（一）非静脉曲张性上消化道出血;（一）非静脉曲张性上消化道出血;消化系统与疾病（第2版）;食管炎

食管溃疡

食管肿瘤

食管裂孔疝

食管物理及化学损伤

食管憩室等

;胃癌

卓-艾综合征

胃血管异常

胃息肉

十二指肠憩室炎

急性糜烂性十二指肠炎

胃手术后病变

其他

;（二）静脉曲张性上消化道出血;;（三）上消化道邻近器官或组织的疾病;三、临床表现;（二）失血性周围循环衰竭

短时间内出血量1000ml

一般表现为头昏、心悸、乏力，平卧突然起立时发生晕厥、

肢体冷感、心率加快、血压偏低等；

严重者呈休克状态。

;（三）贫血

3～4h出现，

24～72h稀释到最大限度。

（四）发热

低热，24h内出现，持续约3～5d。

;四、辅助检查;2.氮质血症

在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。

一般于出血后数小时血尿素氮开始上升，约24~48小时达高峰，大多不超过14.3mmol/L（40mg/dl），出血停止后3~4日降至正常。

另外，可出现因循环血容量降低而引起的肾前性肾功能不全所致的氮质血症和大量或长期失血所致肾小管坏死引起的肾性氮质血症。;3.消化内镜检查

是首选检查方法。它不仅能直视病变、取活检，进行病因的诊断，而且对于出血灶可进行及时准确的止血治疗。

一般主张内镜检查在出血后24～48小时内进行。

内镜检查时应对溃疡出血进行Forrest分级。

在急诊胃镜检查前需先补充血容量、纠正休克、改善贫血及使用抑酸药物治疗。

;上消化道出血的内镜下Forrest分级;内镜下Forrest分级有利于判断预后及指导临床治疗;4.X线钡餐检查

有助于发现消化道憩室及较大的隆起或凹陷样肿瘤；

适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者；

对经胃镜检查出血原因未明，怀疑病变在十二指肠降段以下者，则有特殊诊断价值；

检查一般在出血停止数天后进行。

;5.选择性腹腔动脉造影：

经保守治疗无效，首先做腹腔动脉造影，若发现造影剂经破裂的血管溢出至胃肠道内，应将导管插到出血的动脉内，以显示出血动脉的造影剂外溢，确定出血部位。出血量少时，造影剂密度略高于正常粘膜，出血速度快时，造影剂积聚增多而密度增加。

6.其他检查

放射性核素99mTc标记红细胞扫描及小肠镜

检查等主要适用于下消化道出血。;

五、诊断

（一）上消化道出血诊断的确立;（一）上消化道出血诊断的确立;（二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断;严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现，周围循环衰竭是急性大出血导致死亡的直接原因。

患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度15~20mmHg）、心率加快（上升幅度10次/分），提示血容量明显不足。

当收缩压90mmHg、心率120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，则表明进入休克状态，需积极抢救。;（三）出血是否停止的判断

上消化道大出血经过对症治疗，大多可于短时间内停止。

肠道内积血一般需3日才可排净，故不能以黑便作为继续出血的指标。;反复呕血或黑便（血便）次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音活跃;（四）出血的病因诊断

既往史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，而内镜检查是确诊出血的原因与部位的重要手段。

临床与典型病史和阳性体征对诊断也有重要的提示作用。;消化系统与疾病（第2版）;消化系统与疾病（第2版）;消化系统与疾病（第2版）;消化系统与疾病（第2版）;消化系统与疾病（第2版）;（五）危险性预测;;;上消化道出血预后风险的评分系统;;变量;Glasgowblatchford(GBS)评分系统;六、治疗;（二）液体复苏;2.血管活性药物

在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物，以改善重要脏器的血液灌注。;（三）止血措施;PPI抑酸效果显著优于H2受体拮抗体，起效快、显著降低再出血的发生率。

内镜诊疗前静脉给予大剂量PPI，再持续静脉输注至内镜检查开始。

内镜诊疗后，应用大剂量PPI可降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率。

对低危患者，可采用常规剂量PPI治疗。

;（2）内镜下止血治疗:

起效迅速，疗效确切；

急诊内