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中风病学术思想传承——基于证候要素的中风辨证论治

中风病是临床的常见病、多发病。中医学认为，本病多因气血逆乱、脑脉痹阻或血溢脑脉所致，以突然昏仆、半身不遂、言语謇涩、口舌歪斜、偏身麻木等为主要临床表现，还可出现眩晕、恶心呕吐、侧视等表现。本病的病因较多，病情变化迅速，证型繁杂，不同的文献中证候分类差异较大，如《中药新药临床研究指导原则》和《中风病诊断与疗效评定标准》（试行）将本病归纳为风痰火亢等7个证型[1-2]，21世纪教材《中医内科学》将本病归纳为肝阳暴亢等11个证型[3]，“十一五”规划教材《中医内科学》将本病归纳为风痰入络等10个证型[4]，“十二五”规划教材《中医内科学》将本病归纳为风痰瘀阻等7个证型[5]，中风病辨证诊断标准（试行）将本病归纳为风证等6个证型[6]。证候分类的繁杂给临床工作者治疗中风病带来极大不便，因此需要寻找一种简单有效的辨治方法。内火、内湿、痰、瘀、气虚、阴虚较为常见[7]。在中风病中阳亢和内风、内湿和痰关系密切，因此确定了内风、内火、痰湿、瘀血、气虚和阴虚6个证候要素。笔者基于证候要素论治中风病，能起到执简御繁的效果，验之临床亦切实有效，现分述如下。

1内风

风有内、外之分。《素问·骨空论》说：“风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒”，此外来之风邪。中风病极少由外来风邪引起，绝大多数由内风所致。《临证指南医案》说：“内风，乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”指出内风由肝阳偏亢所致，即肝阳化风，《素问·至真要大论》亦指出：“诸风掉眩，皆属于肝。”内风以平素急躁易怒，或因情绪激动诱发，急性起病，病情加重或波动，头胀、头晕或头昏，目偏不瞬或视物旋转，肢体强直、拘急或不自主运动，舌短缩，脉弦等为主要临床表现。《医学衷中参西录》说：“如此等证，初起最忌黄芪，误用之即凶危立见。迨至用镇坠收敛之品。”因此治疗以平肝潜阳熄风为法，药用天麻、钩藤、石决明、龙骨、牡蛎、代赭石、川牛膝等。气虚、低血压、分水岭梗死等慎用或禁用平肝潜阳熄风药。若老年体弱或脾胃虚弱，服后大便稀者，代赭石宜慎用。

2内火

《素问玄机原病式·卷之二·火类》指出本病“由乎将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰不能制之，则阴虚阳实，而热气拂郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无知也。”此即内生火热所致中风之论述。内火以满面通红或两颧潮红，目赤，口干或舌干，渴喜冷饮，口唇焦裂，口苦，口臭，痰色黄，心烦，躁扰不宁，吞酸，小便黄赤，大便干，舌质红绛，苔黄或燥，脉弦滑数等为主要临床表现。治疗以清热泻火（心火、肝火）为法，药用栀子、黄芩，若伴发热者可加白薇、生石膏、羚羊角、水牛角等。

3痰湿

朱丹溪指出，“中风大率主血虚有痰”，由“湿土生痰，痰生热，热生风”。《素问·通评虚实论》说：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人，则高梁之疾也。”此言富贵之人，多食膏粱厚味，滞碍脾胃，聚湿生痰，阻塞脑脉，发为本病。痰湿以表情淡漠或寡言少语，神情呆滞，肥胖，头闷痛，头重头昏，口黏腻，渴不欲饮，咳痰或喉中痰鸣，胸闷脘痞，舌体胖大边有齿痕，苔厚腻或滑，脉滑等为主要临床表现。治疗以化痰除湿为法，若不兼火热者药用石菖蒲、远志、白附子、天南星、半夏、茯苓等；兼有火热者，药用胆南星、竹茹、瓜蒌、天竺黄等。

4瘀血

瘀血的形成多因气滞血行不畅或气虚运血无力，或因暴怒血郁于上，或因感寒收引凝滞，或因热邪伤阴液耗血滞等，本病的病机多以暴怒血郁或气虚血瘀最为常见。瘀血临床以面色晦暗或黧黑，口唇紫暗或暗红，皮肤粗糙，痛有定处，舌质紫暗，有瘀斑瘀点，舌下脉络青紫、曲张，脉涩或结代等为主要临床表现。治疗以活血化瘀为法，兼有火热者药用丹皮、丹参、赤芍等凉血活血药，不宜用温性活血药，防止辛温助火升阳，加重病情；若为气虚血瘀者，宜用桃仁、红花、川芎等温性活血药，亦或加入桂枝以温通经脉。

5气虚

李东垣指出，“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜忿怒，伤其气者，多有此疾，壮岁之时无有也。”指出本病与气虚有关。王清任亦提出“半身不遂大体属气虚”。《灵枢·口问》说：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”患者气虚，不能推动血液运行，瘀血内生，痹阻脑脉，发为本病。气虚以神疲乏力，气短，语声低微，面色淡白或萎黄，口唇淡白，手或足肿胀，自汗，大便初硬后溏，大便或小便失禁，舌质淡，舌体胖边有齿痕，脉沉细弱或结代等为主要临床表现。分水岭脑梗死（大汗、呕吐、腹泻）、低血压等多有此证。治疗以补气升阳为法，药用黄芪、党参、白术等。黄芪之性，又善治肢体痿废，其脉之，甚弱而痿废者多用。如有气陷者，加升麻、柴胡。

6阴虚

《素问·阴阳应象大论》说：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”《临证指南医案》说：“因精血衰耗，水不涵木，木少滋