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临床胸廓常见标志性器官X线识别及肺结构识别要点

观察和分析胸部X线平片，首先要判断是正常还是异常胸片，因此要了解胸部X线平片的正常表现。

一张正常的胸片应该具有如下描述的情形：“胸廓对称，两侧肋骨肋间隙正常；两肺纹理清晰，未见明显实质性浸润；两侧肺门纵膈未见明显异常；心脏大小形态在正常范围；膈肌平滑，双侧肋膈角锐利。”

胸廓常见标志性器官的X线识别

胸廓由骨骼和软组织组成，骨骼则主要是胸椎、两侧肋骨、胸骨、锁骨和肩胛骨等；软组织主要是乳腺、乳头、胸大肌等。对于这些基本结构的形态观察，是正确阅读X线片的基础。

胸椎?

正位胸片上，胸椎和纵膈重叠。投照条件比较合适时，第1～4胸椎能够清晰识别，其余胸椎仅隐约可见。

锁骨?

两侧胸锁关节与胸部正中线等距，故可作为正位胸片投照位置是否端正的标准。

图中1～4分别标示第一到第四胸椎。其余胸椎隐约可见。白色星号标示右侧锁骨。

肋骨?

一根肋骨在正位胸片上投影的前后端并不在同一水平，为了便于描述，肋骨被人为的分为后段（后肋）和前段（前肋）两个部分。

后段通常是肋骨从胸椎到肺野外缘的投影，走行大致水平或略向外下倾斜。

前段从肺野边缘起向内下呈比较大角度的斜向走行，越是接近第11、12肋的肋骨，其前段向下倾斜的角度越大。

图中1～11分别标示第一到第十一后肋。

图中1～10分别标示第一到第十前肋。

肩胛骨?

如果投照时体位标准，上肢内旋充分，则肩胛骨应当位于肺野之外。否则肩胛骨将重叠于上肺野偏外的区域，呈与胸壁平行的条带状高密度影。

此时可能会被误认为是肺内病变。仔细观察可见肩胛骨影从肺内向肺外延伸，即可与肺内病变区别。

上图摄片时双上肢未充分内旋，导致双侧肩胛骨大部分重叠于双肺中上肺野中外带，导致相应肺野条带状密度增高。白色箭头标示右侧肩胛骨内侧缘，向肺外延续。左侧肩胛骨情况类似。

女性乳腺?

女性乳腺相对胸部其他软组织较厚，因此在胸部正位X线平片上可以显示，通常重叠在两肺下野导致其密度增高，易被误认为肺内实变或肺内炎症。

上图女性乳腺影重叠在两肺下野，导致两肺下野对称性密度增高，乳腺形成投影的下缘(白色箭头)是清晰锐利的并且呈半圆形，常向外与腋部皮肤连续。没有乳腺重叠的两肺肋膈角区域更透亮。

鉴别：①两侧乳腺常规比较对称，所以在正位胸片上，乳腺重叠导致的两肺下野的密度增高也是比较对称的。而两肺下野均有病变且有分布比较对称的病理情况是比较少见的。②乳腺影的下缘清晰锐利且呈半圆形，向外与腋部皮肤连续。而肺内的病变不会延续到两肺以外。

乳头

乳头有可能会在正位胸片的两肺下野形成直径约1cm的小圆形投影，年龄偏大的妇女更容易出现这种情况。

上图双侧乳头投影(白色箭头)。位于第六前肋水平，两侧比较对称的小圆形阴影。乳头影须和肺内小结节病灶鉴别，方法是：①双侧乳头的投影的位置通常相对比较固定，多位于两肺下野第5、6前肋处附近。②其位置和大小往往两侧比较对称。如果不易和肺内病灶区别，透视下转动患者体位即可与肺野分开，或采取进一步检查的措施。

肺结构的识别

肺野

肺野是X线平片的专有名词，指含有空气的两肺在胸部X线平片上的投影。正常情况下，两肺内充满空气，空气的密度远低于普遍软组织，故X线经过肺组织时衰减较少，因此在X线平片上通常是“黑色”或“深色”的区域，也可以说是透明区或透亮区。

胸部其他组织，如骨骼、心脏大血管等结构因为衰减X线较多，在X线平片上为“白色”或“浅灰色”区域。由此可见，双肺和骨骼、心脏大血管等形成了良好的对比，这种对比是正常人体就具有的，不是用人为手段形成的，称为天然对比。

为了便于说明肺内病变的位置，目前通用的方法是人为将肺野分区(图7)，即一侧肺野纵行3等分，称为内、中、外带。又分别通过第2、4肋骨前端下缘画一水平线，将肺野分为上、中、下3野。

图7肺野纵向分区，一侧肺野纵行3等分，称为内、中、外带；肺野横向分区，分别通过第2、4肋骨前端下缘画一水平线，将肺野分为上、中、下3野。

肺门

胸部X线平片所指的肺门即肺动静脉及气管等进出肺的部位的诸结构的投影，当然，左、右肺分别有各自的肺门(图8)。

图8左、右肺门（虚线椭圆范围内）为肺动静脉及气管等进出肺的部位诸结构的投影。

右肺门上下部分形成一钝角叫右肺门角(图9)，右肺门处病理组织的出现可以导致右肺门角消失。右肺门下半部分主要是右下肺动脉干(图10)。

图9右肺门上下部分形成一钝角叫右肺门角，一般为钝角。

图10右下肺动脉干（双向箭头标示的宽度）在含有气体的中间段支气管的衬托下显示清楚，正常情况下右下肺动脉宽度通常＜15mm。

肺纹理

肺动静脉自肺门开始逐级向肺内分支，在胸部X线平片上形成自肺门向肺野外围分布的，逐渐变细的树枝状影像叫肺纹理。

正常情况双肺下野肺纹理较肺上野明显，肺野内带肺纹理明显，外带