山东省危险废物“点对点”定向利用试点申请表.docVIP

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附件

山东省危险废物“点对点”定向利用试点申请表

一、产废单位基本信息

企业名称

统一社会信用代码

生产设施地址

所属行业

（名称及代码）

主要产品

法定代表人

联系电话

废物名称

废物类别及代码

年产生量（吨）

废物中可利用的物质及含量

二、利用单位基本信息

企业名称

统一社会信用代码

生产设施地址

所属行业

（名称及代码）

主要产品

法定代表人

联系电话

产能（吨/年）

产品用途

产品执行标准情况

包括标准等级（国标、地标、行标、团标）、标准号

废物利用工艺及年利用能力（吨）

郑重承诺：本次申报山东省危险废物“点对点”定向利用试点所提交的相关材料真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督管理。按相关要求及利用方案开展危险废物的“点对点”定向利用活动，严格执行危险废物规范化环境管理各项制度，如有违反，愿承担由此产生的相应责任。

产废单位法人或单位负责人签字：利用单位法人或单位负责人签字：

（公章）（公章）

日期：日期：

审查意见

申请“点对点”定向利用的，由利用单位所在市级生态环境部门出具初审意见。

（盖章）

年月日

提交材料清单：

1.产废单位与利用单位签订的危险废物利用合同复印件；

2.产废单位和利用单位营业执照复印件；

3.利用单位的贮存及利用设施环评及批复、竣工环保验收文件；

4.产废单位危验废物主要有用组分和有毒有害成分含量的检测报告（有CMA章）；

5.利用单位产品执行的质量标准，或在风险可控的前提下满足下游企业生产需求的证明材料；

6.“点对点”定向利用技术论证报告。

7.“点对点”定向利用实施方案（利用单位提供）。