家庭安全应急重点产品生产企业规范公告申请书、变更申请报告.docxVIP

附1

家庭安全应急重点产品生产企业

规范公告申请书

企业名称：（盖章）

联系人：

联系方式：

申报日期：

工业和信息化部制

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填写须知

1.填写申请报告应确保所填资料真实、准确、客观，如有伪造、编造、变造和隐瞒等虚假内容，所产生的一切后果由申报单位承担。企业可直接提供相关佐证材料，或提供对符合规范条件有关要求的承诺书。

2.申请书需同时提交纸质版和电子版，纸质版需手写部分应用黑色笔以正楷字填写，字迹清楚。

3.填报项目（含表格）页面不足时，可另附页面。

4.请在申请书所选项目对应的“□”内打“√”。

企业声明

1.本企业自愿申请并遵守《家庭安全应急重点产品行业规范条件》及相关文件的规定。

2.本企业自愿向政府主管部门及其委托机构提供真实、有效的企业信息和资料，并为现场核验及抽查工作提供必要的条件。

企业法定代表人签名（手签）：

企业（盖章）：

年月日

一、企业基本情况表

企业名称

中文名称

单位简称

公告情况

首次申请□

公告延期□（上次被评为公告企业时间：）

法定代表人

统一社会信用代码

申报联系人

职务

联系方式

电子邮箱

经济类型

1.国有□2.集体□3.民营□4.外商投资□5.港澳台投资□

6.其他□：

注册日期

注册资本

注册地址

生产地址

申请规范条件

产品类型

1.家用灭火器□

2.过滤式消防自救呼吸器□

近三年经营情况

20年

20年

20年

资产总计（万元）

营业收入（万元）

利润总额（万元）

占地面积

占地面积（m2）

自有□租赁□

建筑面积（m2）

自有□租赁□

企业简介

不超过500字

经营范围

企业图片

（提供3-5张反映企业生产、检测和环境等情况的照片）

二、企业情况说明

1.基本要求（至少包括《家庭安全应急重点产品行业规范条件》第三至六条的符合性说明，并附相关佐证材料）

内容

备注

具有独立企业法人资格

提供营业执照复印件

生产场所建筑面积要求

提供土地证、房权证有效或有效期内租赁合同复印件

具有良好资信和履约能力

提供企业信用等级证书、企业资信等级证书复印件及信用中国截图

近三年无违反国家法律法规行为，无不正当竞争行为，不存在因产品质量问题导致行政处罚或追究刑事责任的情况

□是□否

企业的法定代表人、实际控制人应具备良好信誉

提供信用中国个人信用截图（安全生产严重失信主体名单信息查询、个人信用关联信息查询）

近三年财务及纳税状况

提供近三年纳税证明、财务报表及其他能证明企业营收的佐证材料

近三年涉及《规范条件》的家庭安全应急重点产品相关业绩

家用灭火器销售量

过滤式消防自救呼吸器销售量

2.企业布局与选址（至少包括《家庭安全应急重点产品行业规范条件》第七至八条的符合性说明，并附相关佐证材料）

名称

备注

生产企业应符合生态环境要求

提供环评报告复印件

生产企业选址应符合本地区国土空间规划和用地标准

提供土地权属证明、土地规划证书、土地使用权证或相关主管部门批复文件复印件

生产企业应符合国家产业政策的规定

提供项目批复、行政许可或其他产业政策

为安全应急产业园区内企业

说明情况，并提供相关佐证材料

3.生产条件与产品质量（至少包括《家庭安全应急重点产品行业规范条件》第九至十五条的符合性说明，并附相关佐证材料）

名称

备注

具备与其所生产的产品相适应的生产与检验检测设备

提供企业申请产品生产设备清单与检测检验设备清单（格式见附表1、附表2）

不低于24个月的产品检验记录或出厂检验项目表

提供相关佐证材料

是否具备自己生产瓶体的能力

（非手提式灭火器生产企业无需填写）

□是□否

如满足，提供相关佐证材料

具备规范化的工艺流程，按照GB/T19001/ISO9001等标准要求建立质量管理体系

提供企业申请产品技术文件和工艺文件清单（格式见附表3），并提供近三年质量管理体系认证证书复印件

配备与所生产产品相适应的关键岗位管理和专业技术人员，建立相关培训、继续教育制度

提供企业申请产品关键岗位专业技术人员清单（格式见附表4），及培训、继续教育