精进成长之学习心得（十八）—《伤寒论》惊悸、烦、不得眠学习体会.docx

精进成长之学习心得（十八）—《伤寒论》惊悸、烦、不得眠学习体会

医圣张仲景情志相关疾病所论甚多，有“百合病、脏燥、奔豚气、肝着、梅核气、不寐、厥证等，对“惊”、“烦”、“不得眠”论述也颇多，涉及处方几十首，用药简练，配伍精妙，常常寒温并用，攻补兼施，且从病因病机着手，不单安神只图其标。本人历来崇尚经方，对仲景治疗“惊悸”、“烦”、“不得眠”有所心悟，现结合临床略谈体会。

一、“惊悸”

1.惊悸概念：

伤寒寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。动者，动荡而不宁，弱者，濡弱而不畅也，《伤寒·脉法》。惊自外至，因惊则气乱，故脉动而不宁；悸因中虚，自内生，故脉弱而无力。仲景所述“惊”（或伴悸）为情志疾病，是心失“藏神”之职；仲景之“悸”有“心悸”、“心动济”“心下悸”“心中悸”。既可是心失藏神之职、情志所伤而悸，也可是心失主血脉之职，心脉所伤而悸。后世所述“怔忡”常指后者。

2.病机及原文：

2.1伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。该方为主治三阳合病，尤以少阳枢机不利为主，以胸满烦惊、小便不利、一身尽重，不可转侧者为辨证要点。类似于西医中的躯体形式障碍或躯体性焦虑。临床很多医生常常用柴胡疏肝散或丹栀逍遥散治之，难于取效。

2.2发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之；伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。二方均为心阳不振，心失所养。但后者症状较重。前者类似于西医中的胃肠功能紊乱、焦虑症或惊恐发作的轻症；或者类似于惊恐发作伴有精神病性症状或癔症性脑病。

2.3伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”；“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。该方常用于治疗气血亏虚，阴阳失调，营卫不和，心失所养所致惊悸、失眠者，古言“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也”。其特征除心悸心烦外，还表现为中焦虚寒、体质虚弱、营卫不和（手足烦热、梦失精）。类似于西医中的神经衰弱。

2.4少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之。气机不畅，血运受阻，气血郁滞，阳郁不达，心阳不振，因抑而悸。类似于西医的神经症，既有情绪抑郁、又有心、胃肠植物神经功能紊乱。

2.5奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，借从惊恐得之；烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上撞心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤；奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。奔豚气临床甚为常见，病人常认为患了心血管疾病，非常紧张。前方为心阳不足，不能下达于肾，以至水气扰心、惊悸不安；后者为肝胃郁热、郁而上冲于心，以致惊恐不安。该病类似于西医中的惊恐发作

至于《伤寒杂病论》中炙甘草汤、真武汤、半夏麻黄丸等乃为治疗心失主血脉之职。惊悸以惊为主常是情志疾病所致，而以悸为主可能是心脉所伤，辩识要点观其和情绪关系是否密切、是否伴有心烦、失眠、忧郁等情志症状，以及病人个性气质。仲景重视阳气尤其心阳在藏神中的作用，善用振阳温阳、或寒温并用，这和当今动辄应用清热之法迥异，若方证相符，往往出现预想不到效果。此外，仲景许多治疗心烦不寐的方如黄连阿胶汤、酸枣仁汤等也能治疗惊悸。

二、“烦”

“烦”在《伤寒杂病论》全书中运用134次，涉及原文120余条，然仲景所言烦，一为烦躁、闷乱不宁，可以是情志所伤，也可因躯体疾病所至心烦，如阳明经证。其二为“甚”、“多”之意。前者如：“因烧针烦躁者”，“郁郁微烦”，“虚烦不得眠”；“身体烦疼”，后者如：“大烦渴不解”，“烦咳者，必吐血”等。这里所述为前者。心烦常常伴有失眠、疲倦、胁痛、全身不适等，但病人常常反复叙述躯体症状而不愿意表述精神、情绪症状，故需细问。烦的表现有郁而心烦，烦而焦躁，心烦易怒。

病机及原文

1.少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。本方用于治疗心肾不交之心烦（烦而易怒）不寐，因肾水不足于下，心火独亢于上之水火不济。证见心中烦，不得卧。本证阴虚较重，实火亦甚，心烦焦躁，遇事不遂加重，并伴见口干咽燥、甚至口舌生疮、舌红少苔、脉细数之象。临床常用于治疗阴虚火旺的原发性失眠，焦虑性失眠。

2.虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。酸枣仁汤用于治疗心肝阴血亏虚之心烦不寐，心肝血虚，则神魂不安，故心烦不得眠。与黄连阿胶汤不同，该方多用于治疗阴虚为主，实火不甚明显。虚烦乃因（阴）虚致烦、且莫名而烦，烦而不怒、病程较长。临床上常用于原发性失眠、混合性焦虑抑郁症之失眠等。

3.发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之。栀子豉汤及其加减方临床常用于治疗邪热扰心之心烦懊侬、烦而急躁。所谓虚烦是相对于阳