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社会福利机构接收托养儿童入院登记表

社会福利机构

接收托养儿童入院登记表

托养儿童姓名：____________________

社会福利机构名称：____________________

填表日期：年月日

社会福利机构接收托养儿童入院登记表见表（续）

姓名原名性别

身体照

出生日期入院日期

片

状况

原家庭

住址

民政局同意安置儿童福利机构文件

□托养儿童身份资料复印件

提交□疫苗接种本

社会□医保卡

福利

□托养儿童进入儿童福利机构养育的报告（复印件）

机构

的有□体格检查表（体检有问题进一步复查）

关证□居民户口簿

件及□身份证

证明

□残疾证

材料

□社保卡

□其他医疗资料

□学籍证明

□其他

入院

体检

情况福利机构医生（签名）：

年月日

社会

福利负责人（签名）：公章

机构

接收年月日

意见

社会福利机构接收托养儿童入院登记表见表（续）

社会

福利

机构

接收

救助

管理

站托

养儿福利机构经办人（签名）：

童经

过年月日

托养

儿童

脚（手）

印

注：确认表中相关内容齐全有效后，在□内打“√”。此表用A4纸打印。