腰痛病业务查房.docx

研究报告

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腰痛病业务查房

一、患者基本信息采集

1.1.患者姓名、年龄、性别

(1)张某，男性，45岁，从事建筑行业工作，居住地位于我国南方某城市。患者自述腰痛病史已有3年，近期症状加重，影响正常工作和生活。患者年轻时曾有过腰部扭伤史，但并未进行系统治疗。

(2)患者身高175cm，体重80kg，体态正常。患者主诉腰部疼痛，呈持续性，活动时加剧，休息后可减轻。疼痛部位位于腰部正中，向两侧放射，伴有下肢麻木感。患者睡眠质量受影响，夜间常因疼痛而醒来。

(3)患者既往无其他系统性疾病史，家族中无类似病史。患者否认有长期吸烟、饮酒史。本次入院前，患者曾自行购买止痛药服用，但疼痛症状并未得到明显缓解。

2.2.患者职业、居住地

(1)患者张某从事建筑行业工作，主要负责施工现场的施工管理和协调工作。由于工作性质，张某长期处于户外环境，经常需要在高空作业，频繁的弯腰、搬运重物等动作使得腰部承受较大压力。工作环境较为恶劣，缺乏有效的劳动保护措施，这也加剧了腰部负担。

(2)患者张某居住地位于我国南方某城市，该地区气候湿润，四季分明。由于地理位置和气候特点，张某所在地区腰椎疾病发病率较高。此外，患者所在城市经济发展迅速，生活节奏快，人们工作压力大，长时间保持同一姿势工作，导致腰痛等职业病问题日益突出。

(3)患者张某所在社区医疗条件较好，附近设有多家医院和专科门诊。患者在日常生活中注重锻炼身体，但由于工作原因，锻炼时间相对较少。此外，患者所在社区内设有健身中心，患者偶尔会前往进行一些腰背部的锻炼，以缓解腰部疼痛。

3.3.患者主诉、现病史

(1)患者张某自述腰痛病史已持续约3年，疼痛多在劳累后加剧，休息后有所缓解。疼痛性质为钝痛，伴有酸胀感，夜间疼痛明显，影响睡眠质量。患者表示，疼痛主要集中在腰部正中，有时向两侧臀部和大腿放射，站立和行走时尤为明显。

(2)患者张某的腰痛症状起初为间歇性发作，但随着时间的推移，疼痛逐渐加重，转变为持续性疼痛。近期，患者腰痛症状明显加剧，已经无法忍受，不得不减少工作量，甚至影响到日常生活。患者在劳累、天气变化、长时间保持同一姿势等情况下，腰痛症状会明显加重。

(3)患者在发病初期，曾尝试过多种治疗方法，包括药物治疗、物理治疗等，但效果均不理想。患者曾自行购买止痛药服用，疼痛有所缓解，但停药后疼痛迅速复发。此外，患者还曾接受过按摩、拔罐等传统治疗方法，但并未取得长期效果。在寻求专业治疗的过程中，患者了解到腰痛可能与职业、生活习惯等因素有关，因此对自身的生活方式进行了调整，但仍未完全缓解腰痛症状。

二、体格检查

1.1.腰部外观、活动度

(1)患者腰部外观上无明显畸形，皮肤色泽正常，无肿胀、瘀血或皮疹。腰部肌肉紧张，但无明显痉挛。患者在站立时，腰部保持自然弯曲，无明显的侧弯或后凸。腰部活动度方面，患者可以进行基本的屈伸运动，但活动范围受限，尤其是前屈和后伸动作，幅度明显减小。

(2)在进行腰部旋转活动时，患者表现为活动度有限，且伴随有明显的疼痛。腰部左右旋转时，疼痛主要集中在腰部一侧，且患者需借助辅助力量才能完成旋转动作。此外，患者在腰部扭转时，疼痛感加剧，腰部肌肉紧绷，表明腰部肌肉力量和稳定性有所下降。

(3)患者在腰部屈伸活动时，疼痛感明显，尤其是前屈动作，疼痛较为剧烈。患者在尝试坐姿站立时，腰部前屈幅度受限，站立过程中需借助腿部力量辅助腰部保持稳定。腰部伸展活动时，患者疼痛感减轻，但活动幅度仍有限，腰部伸展至最大角度时，患者感到腰部有轻微的拉扯感。

2.2.腰椎压痛、放射痛

(1)在对患者腰部进行检查时，发现患者腰部压痛明显。尤其是在腰椎棘突两侧，以及腰骶关节区域，轻轻按压即可引起患者剧烈的疼痛反应。患者在深呼吸或咳嗽时，腰部压痛感更加显著，表明疼痛可能与深部肌肉或腰椎结构有关。

(2)患者腰部放射痛现象同样明显，疼痛不仅局限于腰部，还向下延伸至臀部和大腿后侧。在腰椎棘突附近轻压，疼痛沿着坐骨神经路径向下放射，患者表示在行走时疼痛加剧，尤其是在站立或行走一段时间后，疼痛感尤为明显。

(3)在对患者进行腰部活动检查时，腰部放射痛伴随腰部屈曲、扭转等动作而加剧。当患者尝试弯腰拾物或扭转身体时，疼痛从腰部开始，迅速向下蔓延至下肢，影响患者的正常活动。患者的放射痛症状在夜间尤为明显，有时会导致患者从睡眠中痛醒。

3.3.腰椎侧弯、后凸

(1)在对患者腰椎侧弯进行观察时，发现患者腰部存在轻微的向左侧弯现象。侧弯程度较为轻微，但患者站立时腰部并不完全垂直，而是呈现出一种侧倾的姿态。在站立位和坐位时，侧弯情况基本相同，患者试图通过改变站立姿势来纠正，但效果有限。

(2)对于腰椎后凸的评估，患者腰椎在站立和坐位时均表现出明显的后凸。腰部向后凸起，脊柱呈现出弓形