附件3：作业票样表.xlsxVIP

吊装作业票

危险作业编号：

作业信息 作业单位 起止时间 年月日时-月日时

申请人 休息时间

联系方式 作业内容

关联其他作业 作业地点

作业人数 监护人 联系电话

要使用的工器具

风险辨识 人

机

料

法

环 作业前，申请人应对当班作业（含关联），根据人机料法环对风险进行全面识别。

特种作业持证人员签字

□触电 □淹溺 □高处坠落 申请人 审核人

□机械伤害 □车辆伤害 □起重伤害

□设备倾覆 □物体打击 □高/低温环境

□大风/大雪/暴雨/大雾 联系电话 联系电话

其他安全风险：

作业前 需要采取的管控措施

□人员教育培训考核合格 □正确佩戴安全防护用品 □检查场地是否满足吊装 □夜间吊装照明是否充足

□检查安全装置作用是否良好 □设置安全警戒区及标识标牌 □完成安全技术交底 □检查吊装四周安全距离

□试吊，检查限位是否正常 □检查吊具、索具、钢丝绳等 □检查特种工人员持证 □配置合格的信号指挥人员

其他管控措施：

班前讲话要点： 审批意见：

现场已核查，满足作业安全条件，同意按照要求开展作业。

□点名确认参与此次作业人员姓名及具体数量，查看其身体状况和精神状况；

□回顾上一班工作中存在的问题及解决的措施； 复核人 签发人

□确认作业人员是否按照要求着装，并正确佩戴劳动防护用品；

□讲述当班作业内容，明确作业人员具体任务分工及操作要点；

□告知本班作业过程可能存在的安全风险、预防控制措施以及突发状况应急避险知识。 联系电话 联系电话

□其他补充内容：

作业中 检查内容（符合“√”不符合“×”） 检查情况 现场管理人员 巡查情况 安全监督人员

1.检查人员是否全过程佩戴安全帽/劳动防护用品。 □满足□不满足

2.检查人员作业中是否吸烟、违章、违反劳动纪律的行为。 □满足□不满足

3.检查人员是否按作业标准、规定、方案要求在执行落实。 □满足□不满足

4.检查是否过程中存在随意更换作业人员。 □满足□不满足

5.检查作业过程中是否十不吊执行到位。 □满足□不满足

6.检查作业中涉及危险作业组合时，是否落实相应安全措施。 □满足□不满足

7.检查作业中操作司机是否擅自关闭安全装置。 □满足□不满足

8.其他补充检查内容： □满足□不满足

9 □满足□不满足

□满足□不满足

作业后 工作后采取的保护措施 作业已结束，作业票申请关闭 申请人

□工作区域已清理，所用材料器具已经收集整理，码放整齐。

□现场警戒已移除。

□开展班后总结。 □已核实工作已结束，且工作区域处于安全状态 日期

作业票关闭 签发人

□已核实工作已结束，且工作区域处于安全状态 日期

注意：本作业票按照“一事一审批”的原则，作业票当班有效，一式三份，申请人、审批人、安全监督部门各一份。