由临床病例看急性腹痛的诊断与处理.pptVIP

病史采集要点1．年龄与性别???小儿以肠套叠、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎多见；?青壮年以消化性溃疡、胰腺炎、胆道蛔虫病多见；?中老年以胆石症、胆囊炎较多；?泌尿系结石、肾绞痛多见于男性；?卵巢囊肿扭转、黄体破裂是女性急腹症的常见病因；?育龄期妇女应考虑宫外孕。2．职业??特别注意铅接触史。铅中毒者可因平滑肌痉挛导致腹绞痛。?3．既往史??有无与本次发病情况类似的腹痛史，有无结核病史，糖尿病电及腹部外伤、手术史。4．起病方式与诱因??急性起病者均能说出起病的确切时间(如日、时)，慢性起病者则只能说出起病的大概时间(如年、月)。暴饮、暴食或酗酒常为胰腺炎之诱因，脂餐常与胆囊炎、胰腺炎有关。?持续性痛表示炎症、出血或出血性病变；?持续剧痛多为腹内脏器包膜膨胀、牵拉或腹膜受刺激所致?阵发性绞痛，提示空腔脏器痉挛或阻塞性病变；?持续疼痛阵发加剧，多表示梗阻与炎症同时存在。?节律性中上腹痛，可能为消化性溃疡；?反复出现不定位的腹痛应想到肠蛔虫症及腹型过敏性紫癜。痛的部位与规律??腹痛部位多数与内脏解剖部位一致。01?疼痛有无放射，肝胆疾病向右肩放射，输尿管疾病向会阴部放射等。?疼痛程度则与痛阈的高低及耐受性有关：?胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛剧烈难忍；?老年人则因对疼痛耐受性大，病情虽重，疼痛可能轻微，应予重视。腹痛的性质与程度??隐痛、绞痛、刀割样痛、钻顶样痛等。02病史采集要点胃粘膜脱垂者，左侧卧位疼痛减轻；?膝胸或俯卧位，可使十二指肠淤滞症腹痛缓解；?胰体癌仰卧位时腹痛重，前倾位或俯卧位时则轻；?反流性食管炎病人在躯体前屈时，剑突下灼烧痛加重，直立位时减轻。腹痛与体位的关系?01?伴发热、寒战，提示炎症。?伴黄疸，可能有肝胆病或胰腺疾病；急性溶血时亦可有腹痛与黄疸。?伴血尿，可能为泌尿系统疾病(如泌尿系结石)。?伴呕吐，提示食管、胃或胆道疾病。阑尾炎、胰腺炎大多伴呕吐。呕吐量多提示胃肠梗阻。?伴腹泻，提示肠道炎症或慢性肝胰疾病。?伴消化道出血，可能有消化道溃疡、炎症及肿瘤。?伴休克，应考虑坏死性胰腺炎、麻痹性肠梗阻、肠扭转、腹腔内脏破裂，也可见于中毒性肺炎、心肌梗死。腹痛的伴随症状02病史采集要点体格检查最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意有无休克、脱水的征象注意病人姿势、表情注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张的部位、范围和程度叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变听诊肠鸣音的活跃/亢进、减弱/消失，有无振水音等必要时，行直肠指检?腹壁有无疱疹；有无腹壁静脉曲张，其血流方向如何；有无肠型及蠕动波。?压痛及包块的部位。最好用指点法明确疼痛的确切位置。注意腹部包块的大小、硬度、表面是否光滑及活动度。有无腹膜炎三联征(腹肌紧张、压痛、反跳痛)。注意肝脾大小及有无触痛。胆囊能否触及。Murphy征、麦氏征是否阳性。有无疝囊。应特别注意腹主动脉有无压痛。?肝脾有无叩痛。肝区叩痛有助于肝胆疾病的诊断，如肝炎、肝脓肿、胆道感染、胆道蛔虫症等；脾区叩痛可能为炎症或梗死所致；肝浊音界缩小或消失，有利于空腔脏器穿孔的诊断；注意有无移动浊音。?肠鸣音(消失、活跃、亢进、伴气过水声)及血管杂音。腹部情况01体温、脉搏、血压、心肺听诊有无异常。千万不能忘记直肠指检!因为直肠指检对腹腔及盆腔病变有特别重要的价值。腹部以外情况??02体格检查要点休克的出现提示病情危重由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可导致休克的发生需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应仔细、动态观察患者的生命体征发现愈早，预后愈好休克?体温体温升高常常提示患者存在感染有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反应能力的降低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重高危征象1外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病情危重的一个重要标志A体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现压痛、反跳痛和腹肌紧张B压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。而腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一C对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81％，特异性为50％;对于阑尾炎病人，反跳痛的敏感率为63％～76％，特异性为56％～69％D腹膜炎的征象高危征象2不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一