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家属委托免责协议书5篇

篇1

尊敬的家属：

首先，我们衷心感谢您选择我们医院作为您家人的医疗场所。为了确保医疗服务的顺利进行，以及明确双方在医疗服务过程中的权利与义务，我们特制定这份家属委托免责协议书。请您仔细阅读以下条款，并在确认后签署。

一、协议目的

本协议的旨在明确家属与医院之间的委托关系，确保医疗服务在合法、合规、公正的环境下进行，同时保障家属和医院的合法权益。

二、委托内容

家属将患者委托给医院进行治疗，包括但不仅限于药物治疗、手术治疗、康复治疗等。医院将尽力提供高质量的医疗服务，并严格按照医疗规范进行操作。

三、免责条款

1.家属应明确了解医疗服务的风险，并承诺不会因医疗服务的副作用或并发症而对医院提出不合理的索赔要求。

2.在医疗服务过程中，如患者因自身疾病或医疗服务的局限性而未能达到预期的治疗效果，家属应理解并接受这一现实，并不对医院提出过高期望。

3.家属应积极配合医院的工作，遵守医院的各项规定和制度，确保医疗服务的顺利进行。

4.在医疗服务过程中，如患者因个人原因（如隐瞒病情、不遵医嘱等）导致医疗服务无法顺利进行或产生不良后果，家属应自行承担相应的责任。

5.家属应尊重医护人员的劳动成果，不随意诋毁或攻击医护人员，维护医疗机构的形象和声誉。

四、其他约定

1.本协议自签署之日起生效，并在患者出院或协议终止时失效。

2.本协议一式两份，家属和医院各执一份。如发生争议或纠纷，双方应友好协商解决；协商不成的，可向相关监管部门或法律途径寻求解决。

3.家属在签署本协议前，请务必详细了解协议内容，并确保自己的权益得到充分保障。如有任何疑问或建议，请及时与医院沟通。

五、具体条款

1.患者入院时，家属需向医院提交患者的身份证明、医疗保险证明等相关材料，并确保材料的真实性和完整性。

2.家属应积极配合医护人员对患者进行诊断和治疗，遵循医院的诊疗计划和方案。如有任何疑问或建议，请及时与医护人员沟通。

3.在医疗服务过程中，家属需保持患者的身体清洁、整洁，并关注患者的情绪变化，及时与医护人员反馈患者的情况。

4.家属应尊重医护人员的劳动成果，不随意诋毁或攻击医护人员。如有任何不满或建议，请通过合法途径向医院反映。

5.在医疗服务结束后，家属需按照医院的规定办理出院手续，并确认所有费用已结清。如有任何疑问或建议，请及时与医院财务部门沟通。

六、争议解决

如在本协议的履行过程中发生争议或纠纷，双方应友好协商解决。协商不成的，可向相关监管部门或法律途径寻求解决。在争议解决期间，双方应继续履行本协议的其他条款。

七、附则

1.本协议自双方签署之日起生效。如有任何修改或补充，需经双方协商一致后方可生效。

2.本协议一式两份，双方各执一份。如有遗失或损坏，应及时向医院申请补办。

家属（签字/盖章）：__________

日期：__________年__________月__________日

医院（签字/盖章）：__________

日期：__________年__________月__________日

篇2

协议人：

1.受托人（以下简称“受托方”）：[受托人姓名]

2.委托人（以下简称“委托方”）：[委托人姓名]

鉴于：

受托方同意接受委托方的委托，协助处理某些事务，但双方均希望明确各自的权利和义务，特别是关于受托方在特定情况下的免责事宜。

因此，双方经过友好协商，达成以下协议：

一、委托事项

1.委托方委托受托方协助处理以下事项：[具体事项列表]

2.受托方同意接受委托，并按照以下要求完成委托事项：[具体要求]

二、双方的权利和义务

1.受托方的权利和义务：

-受托方有权要求委托方提供必要的信息和协助，以确保委托事项的顺利完成。

-受托方应当尽最大的努力，以诚实、信用、谨慎的态度完成委托事项。

-受托方应当及时向委托方报告委托事项的进展情况和遇到的问题。

-受托方不得擅自变更或终止委托事项，如需变更或终止，应当事先取得委托方的同意。

2.委托方的权利和义务：

-委托方有权要求受托方按照约定的时间和方式完成委托事项。

-委托方应当及时向受托方提供必要的信息和协助，确保受托方能顺利完成委托事项。

-委托方应当对受托方的工作进行必要的支持和配合。

-委托方不得擅自变更或终止委托事项，如需变