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护理文书书写标准

护理部张月鰆

护理文书书写标准

护理文书书写标准

护理文书是指护理人员在护理过程中形成的文字、符号、图形等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成局部，贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理的重要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷，确保护理质量。各科护士长是护理文书书写第一责任人。

护理文书书写根本要求

〔一〕书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、标准。

〔二〕使用蓝黑墨水笔或黑蓝碳素笔书写〔有特殊要求时除外〕

〔三〕由注册护士书写，实习、试用护士书写的护理文书需经本科室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室护理工作能力前方可书写护理记录。

〔四〕书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写

〔九〕为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，防止重复和矛盾，负责护士应多与主管护师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反响病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责〞，确保护理记录的真实性和准确性。〔十〕所有护理文件记录，要求书写时间必须具体到分钟。

罗马字：ⅠⅡⅢⅣⅤ日期2013-02-院天数1234566书后天数7Ⅱ/81/92/103/11Ⅲ/121/13时间26101418261014182610141826101418261014182610141826101418手术手术

儿童、新生儿文书书写一般成人年龄写“岁〞，儿童年龄假设小于岁那么记录×/12，〔如3个月记录为3/12〕大于1岁的记录〔如1岁5个月记录为15/12〕新生儿：小于24小时那么以小时为单位，大于24小时一天为单位。

“死亡于ⅹ时ⅹ分〞的方式表述。②口温以蓝“●〞表示，腋温以蓝“×〞表示，肛温以蓝“○〞表示。③每小格为0.1，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。④体温不升时可将“不升〞二字写在35℃线以下每字占一格.⑤患者因故外出，回病房后补测得体温绘制于相应的时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。

⑥物理降温30分钟后测量的体温以红“○〞表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。⑵脉搏

①脉搏以红“●〞表示，每小格为2次／分,相邻的脉搏以红线相连。心率用红“○〞表示,两次心率之间也用红直线相连。

②脉搏与体温重叠时，在口温“●〞或腋温“×〞外以红圈“○〞表示，在肛温“○〞内画红点

③脉搏短绌时，以红圈表示心率〔心尖搏动〕，红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。

〔3〕呼吸

①记录在呼吸栏内。用蓝黑墨水笔或碳素蓝黑水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数

②如每日记录呼吸2次以上，那么在呼吸栏内上下交错记录，首次测量的呼吸次数记录在上方。

③使用呼吸机患者的呼吸以R表示，记录方法同上。

5、特殊工程栏包括大便、小便、体重、身高、血压、入量、出量、药物过敏史等需要观察和记录记录的内容。⑴大便①记录频次：将前一日24小时大便次数记录在相应的日期栏内每隔24小时填写一次。②特殊情况：患者未解大便以“0〞表示；清洁灌肠后大便以“E〞表示，分子记录大便次数，例：1/E表示清洁灌肠后大便一次；0/E表示清洁灌肠后未大便；1,1/E表示清洁灌肠前又一次大便，清洁灌肠后又有1次大便；“※〞

表示大便失禁，“☆〞表示人工肛门。③单位：次/日。〔2〕小便：已解小便：未解用“0〞表示，失禁用“※〞表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出的尿液也用“+〞表示，假设需记录小便量时用数字记录，计量单位为“ml〞.(3)体重①记录频次：新入院患者当日即测量并记录一次。②特殊情况：如因病情或特殊原因不能测量时，在体重栏内科填写“平车〞或“卧床〞

③单位：公斤〔kg〕。〔4〕身高①记录频次：新入院患者当