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脑转移瘤手术指南

【摘要】脑转移瘤是原发于人体其他器官、部位的恶性肿瘤细转移至颅内，

并在颅内生长所引起的一种疾病。脑转移瘤是最常见的颅内恶性肿瘤，其发病率

是颅内原发恶性肿瘤的4~10倍，20%40%的恶性肿瘤在病程中会发生脑转移。随

着影像学技术的发展以及肿瘤患者整体生存期的延长，脑转移瘤的发病率呈递增

趋势。手术是脑转移瘤治疗的主要手段之一，但相关指南与共识均无详细的脑转

移瘤手术指导和推荐。为此，本指南参考国内外研究成果，对手术患者的选择、

手术策略与技巧，以及围手术期处理等临床问题进行总结，形成推荐意见，旨在

提高脑转移瘤的规范化手术治疗水平。

【关键词】脑转移瘤；内科治疗；放射治疗；外科手术；治疗与规范

一、概述

流(一行)病学

脑转移瘤(brainmetastases,BM)是最常见的颅内恶性肿瘤，其发病率

是颅内原发恶性肿瘤的4、10倍，20%40%的恶性肿瘤在病程中会发生脑转移［1

-2］。肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤、肾细癌、结直肠癌是常见的BM原发来

源，其中肺癌是最常见的类型，占比高达40%、60%,远高于其他类型恶性肿瘤来

源［3-5］o18%^61%的肺癌患者在病程中会发生脑转移，男性多于女性，以非

小细肺癌(non-smallcelllungcarcinoma,NSCLC)较多见，驱动基因改

变为独立危险因素，如EGFR、ALK、MET［6］o乳腺癌脑转移占比约15%,HER2

过表达型和三阴性乳腺癌发生脑转移风险高于其他类型［7］。黑色素瘤、肾细

癌、结直肠癌占BM总发病率的6%0%。此外，甲状腺癌容易转移至颅盖骨,

前列腺癌易转移至颅底骨质[8-9]o按照BM发病部位区分，以大脑半球最常

见，约占80%,尤其是大脑中动脉供血的灰白质交界区；小脑部位占比约15%,

脑干占5%；30%40%为单发BM,60%70%为多发BM；发病年龄以40~70岁多见[3

-5,10]o

（二）临床表现

1.脑实质转移：脑实质转移瘤的临床表现与颅内原发肿瘤大致相同，与病灶

部位及其受累范围相关，主要包括高颅压症状及局灶性神经功能缺损。

（1）高颅压表现：头痛、呕吐、视乳头水肿为高颅压的主要症状，此外还

可出现意识障碍、头晕、精神异常（淡漠或躁狂）、癫痫、大小便失禁、生命体

征异常等症状。

（2）局灶性神经功能缺损：根据病灶部位、受累范围的不同，神经功能缺

损有所差异，其症状早期为刺激性症状，晚期则进展为破坏性症状。①额叶：常

出现精神和性格改变，表现为神志淡漠、躁狂、反应迟钝、记忆力减退、痴呆等。

此外，额叶病灶易导致癫痫发作，如累及中央前回可出现对侧肢体肌力减弱或完

全性上运动神经元瘫痪，累及优势半球额下回后部可导致运动性失语。②顶叶：

常出现感觉障碍，包括辨别感觉、实体感觉、位置觉等障碍，顶叶病灶也易导致

癫痫发作。③额叶：癫痫发作是额叶病变最常见的临床表现，优势半球额上回后

部受损可导致感觉性失语，优势半球额中回后部受损可导致命名性失语，额叶钩

回受损可导致嗅觉异常；额叶内侧、海马受损可能导致记忆、精神、行为异常。

④枕叶：主要表现为视力、视野缺损，单侧病变导致偏盲，双侧病变可导致全盲,

累及纹状区附近可能导致视觉失认。⑤丘脑：偏瘫、感觉障碍、共济失调为丘脑

受损主要临床表现，还可能导致不自主运动、体温调节障碍、内分泌紊乱等症状。

⑥小脑：头晕、步态不稳、共济失调是小脑受损的主要临床表现，还可能导致眼

球震颤、行走困难、肌张力异常等。小脑部位的肿瘤及瘤周水肿极易挤压四脑室,

引起梗阻性脑积水，导致颅内高压症状。⑦脑干：主要表现为交叉瘫，即同侧脑

神经周围性瘫痪、对侧肢体中枢性瘫痪，可根据受损脑神经定位肿瘤受累范围。

在实际临床工作中，BM极易多发，可出现多种神经功能障碍，如累及脑深部纤

维束亦可导致相应神经功能缺损表现［10-11］。

2.脑膜转移：相对脑组织转移少见，但预后更差。脑膜转移的临床表现缺乏

特异性，脑膜刺激时可表现为剧烈头痛、呕吐、颈强直、意识和认知障碍等。侵

犯脑神经则出现对应脑神经功能缺损症状，如视力减退、听力障碍、面部疼痛麻

木、眼球活动异常等。脊膜播散可出现脊神经根刺激表现，如神经根性疼痛、感

觉障碍、共济失调等。需要注意的是，脑膜播散还可能导致交通性脑积水，