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病历书写与质量控制

第一部分

病历(电子病历)相关

法律法规、部令规章

与病历书写

相关的法律l《中华人民共和国执业医师法》

(中华人民共和国第5号主席令

法规1999年5月1日)

《中华人民共和国侵权责任法》

(中华人民共和国第21号主席令

2010年7月1)

法规

法律

○《医疗事故处理条例》(中

华人民共和国国务院第351号

令2002年9月1日)

○《医疗机构管理条例》

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与病历书写相关的部令规章

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与电子病历相关的部令规章

一．《中华人民共和国电子签名法》(中华人民共和国主席令第十八号)

二．《电子病历基本架构与数据标准（试行）》(卫办发[2009]130号）

三．《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）

四．《中医电子病历基本规范（试行）》(国中医药发〔2010〕18号）

五．《电子病历系统功能规范（试行）》(卫医政发〔2010〕114号）

六．《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》

○（卫办医政发〔2011〕137号）

七．…….

第二部分

01病历(电子病历)书写基本要求与质控点

病历(电子病历)书写的内容及要求

一．病历(电子病历)书写基本要求与质控

二．门（急）诊病历书写内容及要求与质控

三．住院病历书写内容及要求与质控

1.入院记录(四)医嘱单

2.病程记录(五)辅助检查报告单

3.知情同意书(六)病案首页

一、病历(电子病历)书写

基本要求与质控点

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病历书写原则：

客观、真实、准确、及时、完整、规范。

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2、用笔颜色：我省红色不强制要求

l蓝黑墨水、碳素墨水：