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CB18渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）工序/单元工程施工质量报验单
（企业[2023]质报号）
协议名称：标段
协议编号：03
致：监理单位
单元名称□工序/□单元工程已按协议规定完毕施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：□/工序施工质量评估表。
□/工序施工质量检查、检测记录
□渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）单元工程施工质量评估表
□渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）单元工程施工质量检查、检测记录
承包人：企业名称
陆浑灌区续建配套与节水改造工程项目部
质检负责人：
日期：年月日
监理机构意见
复核成果：
□同意进入下一工序□不同样意进入下一工序
□同意进入下一单元工程□不同样意进入下一单元工程
附件：监理复核支持材料。
监理机构：监理企业名称
1工程监理部
监理工程师：
日期：年月日
阐明：本表一式份，由承包人填写。监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。
CB17混凝土浇筑开仓报审表
（企业[2023]开仓号）
协议名称：标段
协议编号：03
致：监理单位
我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。
单位工程名称
单位名称
分部工程名称
分部名称
单元工程名称
渠道左岸边坡跳仓板混凝土衬砌（桩号）
单元工程编码
单元编码
审批意见
重要内容
准备状况
备料状况
满足施工规定
施工配合比
准备就绪
检测准备
准备就绪
基面/施工缝处理
已处理完毕
钢筋制安
/
模板支立
刚度、强度符合设计规定，支撑牢固，稳定性良好
细部构造
/
预埋件（含止水安装、监测仪器安装）
/
混凝土系统准备
满足浇筑规定
附：自检资料。
承包人：企业名称
陆浑灌区续建配套与节水改造工程项目部
现场负责人：
日期：年月日
监理意见
审批意见：
监理机构：1
1工程监理部
监理工程师：
日期：年月日
阐明：本表一式份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人份、设代机构份、监理机构份、承包人份。
单元工程施工质量验收评估表（划分工序）
表
单位工程名称
单位名称
单元工程量
混凝土m3，泡沫板㎡，土工膜㎡。
分部工程名称
分部名称
施工单位
企业名称
单元工程名称、部位
单元名称
施工日期
年月日～
年月日
项次
工序编号
工序质量验收评估等级
1
2
3
4
5
6
7
施工单位
自评意见
各工序施工质量所有合格，其中优良工序占%，且重要工序抵达等级。
单元质量等级评估为：
负责人:年月日
监理单位
复核意见
经抽查并查验有关检查汇报和检查资料，各工序施工质量所有合格，其中优良工序占%，且重要工序抵达等级。
单元质量等级评估为：
监理工程师：年月日
注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程旳施工质量验收评估应有设计、建设等单位旳代表签字，详细规定应满足SL176旳规定。
注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量旳根据。
CB18渠道左岸边坡跳仓
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