2025年非自愿住院治疗知情同意书 .pdfVIP

为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。——张载

XXXX医院

姓名：性别：年龄：住院号：

非自愿住院治疗知情同意书

尊敬的患者、监护人：

根据目前的病情，现提出如下治疗建议：

1.抗精神病药：利培酮片、氯氮平片、喹硫平片、奋乃静片、氯普噻吨片等；

2.抗抑郁药：帕罗西汀片、舍曲林片、氯米帕明片等；

3.抗躁狂药：丙戊酸钠片、碳酸锂片、丙戊酸镁缓释片等；

4.抗焦虑药：地西泮片、氯硝西泮片、阿普唑仑片、丁螺环酮片等；

5.其他药物：盐酸普萘洛尔片、盐酸苯海索片、吡拉西坦片等。

上述治疗方案的目的如下：

控制精神症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并提

高病人生活质量。

上述治疗可能存在下列情况：

1、不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗病人可能被治愈或好转，亦可效

果不佳；

2、用药期间可能有难以避免的不良反应出现，如体位性低血压、锥体外系反应、粒细

胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、闭经、溢乳、体重增加（发胖）、

色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）等多种反应；

3、少数还可有严重不可逆反应，如迟发性运动障碍；

4、甚至出现罕见的猝死；

5、治疗无效，病情进展；

6、其他。

其他可供选择的治疗方案还包括：

1、无抽搐电痉挛治疗；

2、胰岛素低血糖治疗；

3、脑电生物反馈治疗和经颅磁治疗；

4、心理咨询和心理治疗；

5、其他。

无抽搐电痉挛治疗可能存在下列不良反应：

1、头痛、恶心、呕吐；

2、记忆力减退；

3、呼吸暂停延长；

4、麻醉意外并发症（详见麻醉知情同意书）；

5、其他。

博观而约取，厚积而薄发。——苏轼

XXXX医院

姓名：性别：年龄：住院号：

患方意见：

患者现在仙桃市袁市医院病房住院治疗。

患者监护人（或监护人授权的代理）是患者的(关系)。

医院工作人员（）已向我充分告知我的病情、选择有关治疗的理由和可能的

不良作用，可供选择的替代医疗方案以及有关费用。我已理解并同意以下治疗：

（一）□抗精神病药□抗抑郁药□抗躁狂药□抗焦虑药□其他药物

（二）□无抽搐电痉挛治疗

（三）□其他：

患者姓名（如可能）：日期：年月日

患者监护人（或监护人授权的代理人）签名：日期：年月日

医师陈述：

我已经将患者目前的病情与诊断，拟采取的治疗方案的目