病案管理科2023年第二季度医疗质量考核分析报告.docVIP

PAGE

PAGE1

2023年第一季度病历督查分析报告

一、上期质量问题改进措施的追踪评价

（一）上季度门诊病历：共抽查门诊病历131份病人基本信息不全17份，占比12.98%，过敏史未写35份，占比26.72%，是否转诊未填选10份，占比7.63%，本季度共抽查门诊病历275份,病病人基本信息不全54份，占比19.64%，过敏史未写32份，占比11.64%，是否转诊未填选56份，占比20.36%，除过敏史呈下降趋势，其它反而增加，其中透析室病人基本信息不全100%，上期未查透析室；康复科病人基本信息不全50%与上期一样，急诊内科病人基本信息不全40%，上期未查急诊内科，是否转诊未填选本季度普通内科未选填90%，上期未查。

（二）上季度运行病历：共查运行病历书写规范105份，未完成三级查房16份，占比15.23%，首次病程及入院录全部完成，手术病历：无术前讨论或术前讨论未完善的9份，占比8.57%，其中肝胆脾胰甲状腺外科未完成三级查房病历数：1份，占科室比20%，无手术记录或手术记录未完善2份，占科室比40%，创伤关节骨科未完成三级查房病历数：1份，占科室比20%，无手术记录或手术记录未完善2份，占比40%，本季度份运行病历：检查运行病历书写规范共271份，入院录1份未及时完成，完成率99.63%，首次病程1份未及时完成，完成率99.63%,均为呼吸危重症医学科，未完成三级查房病历数有26份，占比9.59%，较上期有所下降，手术病历：无手术记录或手术记录未完善6份，占比2.21%，其中肝胆脾胰甲状腺未完成三级查房病历数有3份，占科室比20%，无手术记录或手术记录未完善1份，占科室比8.33%，较上期未完善手术记录有下降，泌尿外科未完成三级查房病历数有6份，占科室比46.15%，无手术记录或手术记录未完善,2份，占科室比15.38%，较上期未完成三级查房及手术记录均有明显上升，本期创伤关节骨科均及时完成三级查房及手术记录

（三）不良事件首页诊断：

上期不良事件首页漏填率16%，本期11.11%均达目标值并有所下降，呈好的趋势发展。

二、本期病历督查内容、存在问题、原因分析、改进措施

2023年第而季度仍就门诊病历、运行病历、不良事件首页诊断进行督查并，并对临床自查、书写规范质量达基本要求，病历管理控制指标进行总结。

（一）门诊病历

1.存在问题：

(1)体格检查过于简单或无体格检查57，占比20.73%

是否转诊未填选56份，占比20.36%

病人基本信息不全54份，占比19.64%

（4）无处理意见53份，占比19.27%

（5）现病史过于简单，慢性病复诊病历未写疾病演变过程，用药治疗效果45份，占比16.36%

（6）无辅助检查39，占比14.18%

（7）过敏史未写32份，占比11.64%

2.原因分析：

（1）对病人未做详细体格检查

（2）未仔细勾选是否转诊选项

（3）对未开药或检查的病人未告知注意事项，导致无处理

（4）科室对门诊病历缺乏自查

3.改进措施：

（1）病案管理科将存在的问题反馈回临床科室

（2）门诊医生加强体格检查

（二）运行病历

1.存在问题：

科室

病历数

24小时入院录未完成

8小时首程未完成

三级

查房无

手术记录无

缺病程含术后病程

转入记录未完成

病历完成率%

肝胆脾胰甲状腺外科

12

3

1

1（术后）

66.67%

创伤关节骨科

12

1（术后）

91.67%

消化科

12

1

91.67%

呼吸科

12

1

1

3

75%

产科

12

100%

儿科

12

2

83.33%

眼耳鼻咽喉科

17

2

3

1

1

64.71%

新生儿科

11

100%

急诊科

12

2（缺主任查房）

83.33%

ICU科

16

1

93.75%

肿瘤科

12

2

1

75%

泌尿外科

13

6

2

4

1

41.67%

妇科

12

1

91.67

心血管内分泌科

12

2

1

75%

神经内科

12

100%

感染科

12

2

83.33%

脊柱外科

12

100%

神经外科

4

100%

肾内科

12

100%

康复科

12

100%

中医科

12

4

66.67%

疼痛科

12

4

66.67

老年医学科

12

100%

完成率较上期明显增加，呈好的趋势发展

2.原因分析：

医生病历书写不及时

科内质控未执行到位

3.改进措施：

（1）病案管理科将存在的问题反馈回临床科室

（2）临床医生认真及时记录病程

（三）不良事件首页诊断漏填率

1.存在问题：

本季度全院需在首页体现诊断的不良事件共报72起，其中64起在首页诊断中有体现，占比88.89%，首页漏诊断率11.11%，其中药物引起的不良事件有37起，占比72.51%，压疮28起，压疮占比为38.89%，术后血栓1起，切口感染2